A radiografia de mãos chega na lista com a informação clínica mais curta do dia: “artrite, investigar”. Você abre, vê dedos, vê erosões em algum lugar, e a tentação é escrever o que está vendo e devolver o caso — “alterações erosivas em interfalângicas, correlacionar com quadro clínico”. O laudo está tecnicamente correto e não serve para nada. O reumatologista já sabia que havia artrite; ele mandou o exame para saber qual.

O que resolve não é enxergar melhor a erosão. É ler a radiografia na ordem certa. As artropatias não se diferenciam por um achado patognomônico, e sim pela combinação de quatro coisas: o que a erosão faz com a margem óssea, se o osso reage produzindo osso novo, o que acontece com o espaço articular, e — sobretudo — em quais articulações a doença escolheu bater. Cada uma dessas perguntas isoladamente é ambígua. As quatro juntas fecham o diagnóstico na maioria dos casos, e é por isso que essa área se chama reconhecimento de padrão e não semiologia de achados.

Este texto monta esse raciocínio do zero e depois avança até onde a literatura recente chegou: a reorganização do diferencial em torno do complexo sinovioenteseal, o papel que a ressonância assumiu quando a radiografia ainda está normal, o que a tomografia de dupla energia fez com o diagnóstico de gota, e os critérios ACR/EULAR 2023 de CPPD, que colocaram a imagem no centro da classificação de uma doença pela primeira vez. No fim você deve conseguir olhar uma mão e dizer, com as palavras certas no laudo, para que lado ela aponta.

Como ler este texto. A Parte 1 monta o assunto do zero, com etiquetas indicando em que momento da residência cada bloco costuma ser cobrado. A Parte 2 é para R4 e radiologista MSK.

O que você vai levar daqui

Ler uma radiografia de mão em ordem fixa e extrair dela quatro discriminadores: tipo de erosão, presença de neoformação óssea, comportamento do espaço articular e distribuição articular.
Separar artrite reumatoide, artrite psoriásica, osteoartrite erosiva, artropatia por CPPD e gota pelo padrão, e escrever isso como conclusão no laudo.
Reconhecer quando o padrão não fecha — monoartrite, lúpus, esclerose sistêmica, mimetizadores — e dizer o que fazer em seguida.
Escolher entre ultrassom, ressonância e tomografia de dupla energia sabendo o que cada um entrega, e justificar a escolha com as recomendações EULAR 2023.
Aplicar, como radiologista, a parte de imagem dos critérios ACR/EULAR 2023 de CPPD e do léxico ESSR de laudo em espondiloartrite axial.

Parte 1 — Montando o assunto (R1 a R3)

Antes de olhar: a incidência certa e a ordem de leitura

R1 · base

A radiografia de mão para pergunta reumatológica não é a mesma radiografia de trauma. Além da posteroanterior, que avalia partes moles, alinhamento, mineralização, espaços articulares e erosões, vale pedir a incidência de Nørgaard — a mão em posição de “quem vai pegar uma bola”, com as palmas voltadas para cima. Essa posição expõe os cantos articulares ao feixe e revela erosões que ficam escondidas na PA e no perfil [13]. Os estudos que compararam padrões radiográficos entre artrite reumatoide e artrite psoriásica usaram justamente PA mais Nørgaard das duas mãos como protocolo [9]; se o seu serviço não faz a Nørgaard de rotina, você está aceitando ser menos sensível para o achado que mais decide o caso.

A ordem de leitura importa mais do que parece, porque ela impede que você ancore no primeiro achado chamativo. Ezzati e Pezeshk propõem o mnemônico ABCDES [13]: Alignment (subluxação, luxação, angulação, desvio), Bones (padrão trabecular, destruição, lesões ósseas), Cartilage (redução do espaço articular), Density (densidade óssea e desmineralização), Erosions (padrão e distribuição) e Soft tissue (edema e calcificações). Grainger e Resnik organizam a mesma leitura em cinco perguntas que valem para qualquer articulação, não só a mão: espaço articular, partes moles periarticulares, aparência dos ossos, alinhamento e distribuição da doença [1].

Os dois roteiros convergem num ponto que vale internalizar: a distribuição é a última coisa que se lê e a primeira que decide. Você precisa ter visto todas as articulações antes de dizer onde a doença está, e “onde” é o dado com maior poder discriminativo de todo o exame.

Figura 1. Os quatro discriminadores da radiografia de mão — tipo de erosão, neoformação óssea, densidade, espaço articular e distribuição — aplicados às seis artropatias mais frequentes.

Fonte: Esquema original a partir de Ezzati & Pezeshk, Diagnostics, 2022; Grainger & Resnik, IDKD Springer, 2021; Gyftopoulos & Jans, IDKD Springer, 2026; Shiraishi et al., RadioGraphics, 2020. Licença: original.

Erosiva, produtiva ou mista: a primeira bifurcação

R1 · base

Depois de olhar tudo, a primeira classificação útil é grosseira e resolve metade do problema. Lee e colaboradores propõem um algoritmo de cinco passos que começa contando articulações — monoarticular ou poliarticular — e imediatamente caracteriza o processo como erosivo, produtivo ou misto [2]. Produtivo é o osso que responde fazendo osso: osteófito, entesófito, periostite. Erosivo é o osso que responde perdendo osso. Misto é a combinação das duas coisas na mesma articulação, e essa combinação é, ela própria, um achado.

Vale definir os termos com precisão, porque eles são usados de forma frouxa no dia a dia e a precisão é o que separa as doenças [23]:

Osteófito é neoformação óssea no local onde a cartilagem se rompeu. Pode ser marginal ou central. Quando é marginal, costuma vir acompanhado de redução do espaço e de alterações subcondrais — esclerose e cistos.
Erosão óssea marginal é o defeito ósseo intra-articular na borda da articulação, no ponto em que a sinóvia inflamada toca o osso sem a proteção da cartilagem hialina sobrejacente. Esse ponto tem nome: bare area. É por isso que a erosão da artrite reumatoide começa exatamente ali, e não no centro da superfície articular.
Entesófito é neoformação óssea no sítio de inserção de tendão ou ligamento, resultado de entesite. Na imagem ele é mais fino e mais “felpudo” que o osteófito, que é grosseiro [1].
Periostite é neoformação óssea ao longo das margens articulares, típica das espondiloartrites.

O comportamento do espaço articular entra aqui como segundo discriminador, e tem uma lógica mecânica simples. Na artropatia inflamatória a sinovite envolve toda a sinóvia, a perda de cartilagem é balanceada e a redução do espaço é uniforme. Na osteoartrite o processo é degenerativo e desgasta as superfícies de forma desigual, então a redução é assimétrica dentro da mesma articulação [23][1]. No joelho isso aparece como perda predominante de um compartimento; na mão, como um espaço que estreita de um lado e permanece na outra metade.

Duas exceções desmontam a regra e por isso precisam ser decoradas. Na gota e na artrite psoriásica o espaço articular pode estar preservado apesar de destruição óssea importante [1] — e na psoriásica avançada a distorção das superfícies articulares pela deformidade em lápis na xícara chega a produzir aspecto de espaço alargado [14]. Se você usar “espaço preservado” como sinônimo de “doença leve”, vai subestimar exatamente as duas doenças que mais destroem.

A última correção de rota é histórica e o próprio Shiraishi a explicita: a perda do espaço articular foi ensinada durante décadas como achado precoce típico da artrite reumatoide, porque a radiografia era o único método disponível. Hoje sabe-se que esse achado indica artrite já em estágio avançado, de qualquer etiologia inflamatória [14]. Espaço reduzido não data a doença; ele só confirma que ela já passou por ali.

No laudo, a frase que carrega essa informação é curta: “redução uniforme do espaço articular, sem osteofitose” aponta para inflamatório; “redução assimétrica com osteófitos marginais e esclerose subcondral” aponta para degenerativo.

Onde a doença bate: a distribuição como assinatura

Se houvesse um único quadro para levar para casa, seria o mapa de distribuição articular na mão. Grainger e Resnik o reduziram a quatro esquemas lado a lado — osteoartrite, artrite reumatoide, artrite psoriásica e artropatia por CPPD —, e esses quatro desenhos resolvem a maioria dos casos antes de você olhar uma única erosão de perto [1].

Figura 2. Distribuição articular típica na mão em (a) osteoartrite, (b) artrite reumatoide, (c) artrite psoriásica e (d) artropatia por pirofosfato de cálcio.

Fonte: Grainger & Resnik, Musculoskeletal Diseases 2021–2024 (IDKD Springer Series), 2021, Fig. 11.5. Licença: CC BY 4.0.

A lógica de cada mapa é a seguinte. A artrite reumatoide começa perifericamente, nas metacarpofalângicas, interfalângicas proximais, punhos e metatarsofalângicas, é simétrica e poupa as interfalângicas distais até fases tardias [1][13]. A artrite psoriásica faz o oposto: acomete primeiro as interfalângicas distais, depois as proximais e o restante da mão [14]. A osteoartrite primária pega distais e proximais e a base do polegar, poupando relativamente as metacarpofalângicas [13]. A CPPD escolhe articulações que a osteoartrite primária não escolheria — radiocárpica, segunda e terceira metacarpofalângicas —, e é essa “distribuição errada” que levanta a suspeita [13][23].

Shiraishi acrescenta uma distinção de geometria que é, na minha experiência de ensino, a que mais faz o residente entender de vez a diferença entre reumatoide e psoriásica [14]. A reumatoide tem padrão de fileira (row pattern): todas as metacarpofalângicas, ou todas as interfalângicas proximais, tendem a adoecer juntas, atravessando a mão horizontalmente. A psoriásica tem padrão de raio (ray pattern): dois ou três dedos inteiros adoecem do metacarpo à falange distal, e os dedos vizinhos ficam intactos. A dactilite — o dedo em salsicha, descrito em 30 a 40% dos pacientes com psoriásica [14] — é o caso extremo do padrão de raio, com a inflamação tomando todas as articulações e as partes moles de um dedo só.

A simetria merece cuidado, porque o senso comum sobre ela está errado pela metade. Żelnio e colaboradores testaram três definições operacionais diferentes em 370 pacientes com reumatoide soropositiva, reumatoide soronegativa e psoriásica [9]. “Lesões bilaterais” e “simetria em espelho” — exatamente as mesmas articulações nos dois lados — não discriminaram nada na análise multivariada. O que discriminou foi a definição intermediária: lesões em compartimentos correspondentes, isto é, o mesmo tipo de compartimento acometido nas duas mãos, não necessariamente a mesma articulação. Com essa definição, a chance de reumatoide soropositiva frente à psoriásica foi 3,7 vezes maior [9].

Figura 3. Achados radiográficos que mais discriminam artrite reumatoide soropositiva de artrite psoriásica, em odds ratio ajustado.

Fonte: Esquema original a partir de Żelnio et al., Journal of Clinical Medicine, 2023, análise multivariada (Tabelas 5–7). Licença: original.

O mesmo estudo quantificou os outros discriminadores radiográficos, e vale conhecer os números porque eles calibram a confiança com que você escreve a conclusão. Lesões nas interfalângicas proximais, no punho e no processo estiloide do rádio foram cerca de duas vezes mais comuns na reumatoide soropositiva; as interfalângicas distais tiveram mais que o dobro de chance de estar acometidas na psoriásica; subluxação e luxação foram quase três vezes mais prováveis na reumatoide; e as alterações ósseas proliferativas foram cinco vezes mais prováveis na psoriásica [9].

Dois achados do estudo funcionam como regras de exclusão práticas, e são úteis justamente por serem categóricos. A acro-osteólise apareceu exclusivamente em pacientes com psoriásica (3,3%), em nenhum caso de reumatoide — rara, mas quando está lá, é altamente específica. E o desvio ulnar dos dedos não apareceu em nenhum paciente com psoriásica [9]. Nenhum dos dois pôde entrar na regressão logística justamente por ocorrer em 0% de um dos grupos, o que é uma limitação estatística e ao mesmo tempo a razão pela qual são úteis à beira da workstation.

No laudo, a distribuição deve aparecer como afirmação, não como descrição dispersa: “acometimento em padrão de raio, envolvendo todas as articulações do segundo e do terceiro dedos, com preservação dos demais” diz mais do que três frases listando cada articulação alterada.

Artrite reumatoide: a erosão que não vem acompanhada

Figura 4. Artrite reumatoide: (a) distribuição típica; (b) radiografia dos pés com erosões marginais bilaterais na cabeça do quinto metatarso, sem neoformação óssea.

Fonte: Gyftopoulos & Jans, Musculoskeletal Diseases 2026–2029 (IDKD Springer Series), 2026, Fig. 11.2. Licença: CC BY-NC-ND 4.0.

A artrite reumatoide é doença da sinóvia. A sinovite prolifera, forma pannus, e o pannus erode cartilagem e osso a partir do ponto onde alcança o osso desprotegido [23]. Esse detalhe anatômico explica toda a semiologia radiográfica da doença.

A sequência temporal na radiografia é previsível [13][2]. Primeiro vêm o edema fusiforme e simétrico de partes moles periarticulares e a osteopenia justa-articular, consequência da hiperemia sinovial — Shiraishi registra que a osteoporose periarticular detectada em um ano de seguimento é preditor independente de dano articular radiográfico futuro [14]. Depois vêm as erosões marginais nas áreas nuas: face radial das cabeças do segundo e terceiro metacarpos, processo estiloide ulnar, colo do escafoide, hamato, quinta carpometacarpal, cabeça do quinto metatarso [1][13]. Só então a perda cartilaginosa se traduz em redução uniforme do espaço. No fim, desmineralização difusa, anquilose e deformidade.

O que não aparece na artrite reumatoide é tão diagnóstico quanto o que aparece: não há osteófitos, não há entesófitos, não há periostite [1]. Quando você vê osteofitose numa mão com erosões marginais e osteopenia, ou está diante de osteoartrite secundária sobreposta a uma artrite reumatoide antiga [13], ou o diagnóstico não é reumatoide.

Figura 5. Artrite reumatoide avançada: perda pancarpal grave do espaço articular e desmineralização justa-articular, com preservação das interfalângicas distais.

Fonte: Ezzati & Pezeshk, Diagnostics, 2022, Figure 4. Licença: CC BY 4.0.

As deformidades decorrem da falência de tendões e ligamentos, não diretamente da erosão. O desvio ulnar das metacarpofalângicas é a mais frequente e pode aparecer cedo [14]. A deformidade em botoeira — flexão da interfalângica proximal com hiperextensão da distal — vem da ruptura da banda central do tendão extensor, que normalmente se insere na base dorsal da falange média; rompida a banda central, as bandas laterais escorregam para volar da interfalângica proximal e passam a fletir o que deveriam estender [14][4]. O pescoço de cisne é o inverso, por desequilíbrio de forças musculares.

Figura 6. Artrite reumatoide soropositiva em incidências PA e de Nørgaard: erosões, osteoporose justa-articular e redução do espaço nas metacarpofalângicas, acometendo os mesmos compartimentos nas duas mãos.

Fonte: Żelnio et al., Journal of Clinical Medicine, 2023, Figure 7. Licença: CC BY 4.0.

Duas coisas precisam sair da mão e entrar no laudo quando o contexto pede. A coluna cervical é poupada na maioria das reumatoides, mas pode haver erosão em C1–C2 com destruição do ligamento transverso e subluxação atlantoaxial, avaliável com radiografias em flexão e extensão [13][2] — e a instabilidade atlantoaxial por pannus é significativamente mais comum na reumatoide do que na psoriásica [14]. E o pé: a quinta metatarsofalângica costuma ser um dos sítios mais precoces e mais gravemente acometidos [4], o que faz da radiografia de antepé um exame barato e frequentemente esquecido na suspeita inicial.

A ressalva que fecha a seção é do próprio material didático: a radiografia tem baixa sensibilidade para erosão na reumatoide inicial, e um estudo citado por Ezzati mostrou que achados radiográficos em indivíduos anti-CCP positivos ainda sem artrite clínica não predisseram o desenvolvimento de artrite inflamatória [13]. Radiografia normal não exclui doença ativa. Se a pergunta clínica é “começou?”, o exame é ultrassom ou ressonância, não radiografia.

No laudo: “erosões marginais nas cabeças metacarpais do segundo e terceiro dedos, com osteopenia justa-articular e sem neoformação óssea — padrão compatível com artrite reumatoide”.

Artrite psoriásica: a erosão que vem acompanhada de osso novo

Figura 7. Artrite psoriásica: (a) distribuição típica; (b) radiografia do polegar com erosão marginal acompanhada de neoformação óssea periosteal.

Fonte: Gyftopoulos & Jans, Musculoskeletal Diseases 2026–2029 (IDKD Springer Series), 2026, Fig. 11.3. Licença: CC BY-NC-ND 4.0.

Se a reumatoide é doença da sinóvia, a psoriásica é doença da êntese — e essa diferença de origem produz uma diferença de imagem que você consegue ver na radiografia simples. A marca da psoriásica é a combinação de erosão com neoformação óssea na mesma articulação [23][13]. A erosão sozinha não separa as duas doenças; a erosão ladeada de osso novo, sim.

Esse osso novo aparece de várias formas, todas com nomes próprios. A proliferação periarticular junto à erosão marginal na base da falange distal produz o aspecto de orelhas de camundongo (mouse ears), que Shiraishi ilustra sobrepondo o desenho de um camundongo à radiografia — recurso didático que funciona [14]. A periostite ao longo da diáfise falângica dá o aspecto felpudo (fluffy). A proliferação circunferencial grave já foi chamada de coroa óssea (bony corona) [14]. E a esclerose difusa de toda uma falange por neoformação periosteal e endosteal simultânea é a falange em marfim (ivory phalanx), classicamente na falange distal do hálux [4][2].

Figura 8. Artrite psoriásica: erosões marginais nas interfalângicas distais do segundo e terceiro dedos, com discreta reação periosteal.

Fonte: Ezzati & Pezeshk, Diagnostics, 2022, Figure 7. Licença: CC BY 4.0.

O envolvimento das interfalângicas distais tem uma explicação anatômica que vale contar ao residente porque ela fixa o achado. Distal à inserção do tendão extensor na base da falange distal existe uma pequena extensão chamada lâmina superficial, que recobre a raiz ungueal [14]. Ela conecta fisicamente o aparelho extensor à unha — e é esse elo que explica por que doença ungueal e artrite da interfalângica distal andam juntas na psoriásica. Quando o dermatologista descreve pitting e onicólise e a mão tem erosão distal com osso novo, o caso está fechado.

Figura 9. Artrite psoriásica: cistos, erosões e alterações ósseas proliferativas em várias interfalângicas distais, com deformidades em pescoço de cisne.

Fonte: Żelnio et al., Journal of Clinical Medicine, 2023, Figure 2. Licença: CC BY 4.0.

A evolução termina em duas deformidades características. A pencil-in-cup combina afilamento em lápis da extremidade distal da falange proximal ou média com erosão em taça da base da falange adjacente, e vem acompanhada de neoformação óssea expandindo-se lateralmente [14][13]. A artrite mutilante, com reabsorção óssea grave e telescopagem clínica do dedo, ocorre em cerca de 5% dos pacientes — número que Shiraishi registra como idêntico para reumatoide e psoriásica, ou seja, é o estágio final comum às duas [14][13].

Duas armadilhas fecham a seção. A primeira: em 15% dos casos a artrite precede a psoríase cutânea em até dois anos [13] — Shiraishi dá 10 a 15% para sintomas articulares antes da pele [14]. Uma mão com erosão distal e osso novo em paciente sem diagnóstico dermatológico não afasta psoriásica; sugere procurar a pele e as unhas. A segunda armadilha é mais desconfortável: em 72% dos pacientes com psoriásica do estudo de Żelnio as interfalângicas distais não estavam acometidas e não havia alterações proliferativas [9] — ou seja, na maior parte dos casos o achado-marca simplesmente não estava lá, e o padrão era indistinguível de outras artrites inflamatórias.

Figura 10. Artrite psoriásica sem o padrão clássico: interfalângicas distais poupadas, acometimento de interfalângicas proximais e punhos — situação encontrada em 72% dos pacientes da série.

Fonte: Żelnio et al., Journal of Clinical Medicine, 2023, Figure 8. Licença: CC BY 4.0.

Ausência do padrão clássico não é argumento contra psoriásica. Na série de Żelnio, quase três em cada quatro pacientes com psoriásica não tinham o achado que ensinamos como característico da doença [9].

No laudo: “erosões marginais nas interfalângicas distais do segundo e terceiro dedos, associadas a neoformação óssea periarticular e reação periosteal da falange proximal, em distribuição de raio — padrão compatível com artrite psoriásica”.

Osteoartrite erosiva: a erosão que engana

R2–R3

A osteoartrite erosiva é o principal mimetizador de artrite inflamatória na mão, e engana justamente porque tem erosão, tem sinais clínicos de inflamação — dor de início agudo, edema, rubor, calor, parestesia nas polpas digitais à noite [5] — e acomete interfalângicas, como a psoriásica. A diferença está na geometria da erosão.

Na osteoartrite erosiva a erosão é central, não marginal. Ela produz colapso da porção central da superfície óssea proximal, e as margens ósseas remanescentes, preservadas nas bordas, formam duas convexidades laterais: o aspecto em asa de gaivota (gull-wing) [13][1][23]. Nas interfalângicas proximais a erosão central pode assumir outra forma, em dente de serra (saw-tooth), que tende a evoluir para anquilose; e há ainda as erosões em desmoronamento (crumbling erosions), com porosidades na área subcondral proximal, também nas proximais e também capazes de levar à fusão óssea [5].

Figura 11. Osteoartrite erosiva: erosões centrais nas interfalângicas distais produzindo o aspecto em asa de gaivota.

Fonte: Ezzati & Pezeshk, Diagnostics, 2022, Figure 9. Licença: CC BY 4.0.

Figura 12. Erosão central com configuração em asa de gaivota na base da falange distal, achado típico da osteoartrite erosiva.

Fonte: Grainger & Resnik, Musculoskeletal Diseases 2021–2024 (IDKD Springer Series), 2021, Fig. 11.10. Licença: CC BY 4.0.

O que sela o diagnóstico é a companhia. A osteoartrite erosiva combina erosão com osteófitos, esclerose subcondral e cistos — ou seja, com toda a resposta produtiva da osteoartrite, que está ausente na reumatoide e assume forma diferente na psoriásica. Favero e colaboradores resumem o diferencial radiográfico em três frases que vale memorizar [5]: na reumatoide, erosões marginais com subluxação metacarpofalângica; na psoriásica, erosões marginais com aspecto de orelha de rato e edema de partes moles em dedo em salsicha; na gota, distensão capsular com erosão ampla junto a um tofo.

O sítio também ajuda. A osteoartrite erosiva acomete predominantemente as interfalângicas distais, em menor grau as proximais, e frequentemente a primeira carpometacarpal; as metacarpofalângicas costumam ser poupadas, com exceção do polegar [13]. Ambas — osteoartrite erosiva e psoriásica — envolvem interfalângicas distais, mas na psoriásica as erosões são mais marginais e assimétricas, e na erosiva são predominantemente centrais e mais simétricas [13].

Vale saber que a própria definição da entidade é discutida. Favero registra que não há consenso sobre a osteoartrite erosiva ser entidade nosológica distinta da osteoartrite clássica, embora os autores tomem posição a favor da distinção, com base em características clínicas, sorológicas, radiológicas e no padrão de progressão [5]. Para efeito de definição operacional, uma única articulação interfalângica erosiva na radiografia pode bastar, ainda que não haja consenso sobre esse critério [5].

Duas observações clínicas ancoram o achado. A carga de dor e incapacidade na osteoartrite erosiva é comparável à da artrite reumatoide [5] — não é uma “artrose um pouco pior”. E, ao mesmo tempo, 60% dos pacientes com osteoartrite erosiva não têm dor, o que é coerente com a redução da inflamação ao longo do tempo [5]. As duas informações convivem: a doença dói muito enquanto está ativa e depois cala.

No laudo: “erosões centrais nas interfalângicas distais com aspecto em asa de gaivota, acompanhadas de osteófitos e esclerose subcondral — padrão de osteoartrite erosiva”.

CPPD: a distribuição errada

R2–R3

Figura 13. Artropatia por pirofosfato de cálcio: (a) distribuição típica; (b) punho com colapso escafolunar avançado, alargamento do intervalo escafolunar e condrocalcinose.

Fonte: Gyftopoulos & Jans, Musculoskeletal Diseases 2026–2029 (IDKD Springer Series), 2026, Fig. 11.5. Licença: CC BY-NC-ND 4.0.

A artropatia por depósito de pirofosfato de cálcio se disfarça de osteoartrite e se entrega pelo endereço. Radiograficamente ela reproduz esclerose subcondral, cistos e osteofitose — mas em articulações que a osteoartrite primária não escolheria. Esse é o conceito da distribuição errada (wrong distribution) [13]: segunda e terceira metacarpofalângicas, radiocárpica, e, fora da mão, ombro e cotovelo, que a osteoartrite primária praticamente não acomete [13][23].

Três detalhes morfológicos completam o reconhecimento. Os cistos subcondrais tendem a ser maiores e mais proeminentes que na osteoartrite primária, podendo ser o achado dominante [13][23]. Os osteófitos são menos proeminentes do que se esperaria para o grau de artropatia — Gyftopoulos e Jans colocam de forma direta: o tamanho do osteófito não se correlaciona necessariamente com a gravidade da artropatia, ao contrário do que ocorre na osteoartrite [23]. E os osteófitos em gancho (hook osteophytes) nas cabeças do segundo e terceiro metacarpos são achado sugestivo [13] — o mesmo osteófito em gancho descrito na hemocromatose [2], o que faz sentido, já que hemocromatose, hiperparatireoidismo e doença de Wilson estão entre as condições metabólicas associadas à CPPD [23].

Figura 14. Artropatia por pirofosfato de cálcio: condrocalcinose, alterações degenerativas e osteófitos em gancho no segundo e terceiro metacarpos.

Fonte: Ezzati & Pezeshk, Diagnostics, 2022, Figure 10. Licença: CC BY 4.0.

A condrocalcinose é a chave radiológica clássica: linha hiperdensa contínua paralela ao osso subcondral, com intervalo de 1 a 2 mm [2]. Na mão e no punho ela aparece sobretudo na fibrocartilagem triangular e na cartilagem adjacente ao escafoide e ao semilunar [13]; fora da mão, joelhos e sínfise púbica são os sítios mais frequentes.

Duas ressalvas explícitas precisam ir junto com o achado, e Grainger as coloca sem rodeios: condrocalcinose isolada não implica diagnóstico de artropatia por CPPD, e sua ausência não exclui o diagnóstico [1]. É uma das frases mais úteis do capítulo, porque corrige o reflexo de escrever “condrocalcinose, compatível com CPPD” diante de uma linha calcificada incidental num joelho de paciente de 80 anos.

A ruptura do ligamento escafolunar por depósito de CPP leva ao SLAC wrist (scapholunate advanced collapse): alargamento do intervalo escafolunar, migração proximal do capitato e alterações degenerativas radiocárpica e mediocárpica [13][23]. É o desfecho de punho mais característico da doença, e a imagem que melhor resume os três achados num só exame.

No esqueleto axial, a síndrome do dente coroado (crowned dens syndrome) — depósito de CPP ao redor do processo odontoide, envolvendo o ligamento transverso do atlas — é uma apresentação que o radiologista geral confunde com meningite ou polimialgia reumática quando não a conhece [2][11]. Volto a ela na Parte 2, porque os critérios ACR/EULAR 2023 a transformaram em critério suficiente.

No laudo: “alterações degenerativas em distribuição atípica, acometendo radiocárpica e segunda e terceira metacarpofalângicas, com cistos subcondrais proeminentes, osteófitos em gancho e condrocalcinose da fibrocartilagem triangular — padrão de artropatia por depósito de pirofosfato de cálcio”.

Gota: o espaço articular que resiste

Figura 15. Gota: (a) distribuição típica; (b, c) antepé com tofos de partes moles no hálux e erosões de margens escleróticas espalhadas.

Fonte: Gyftopoulos & Jans, Musculoskeletal Diseases 2026–2029 (IDKD Springer Series), 2026, Fig. 11.6. Licença: CC BY-NC-ND 4.0.

A gota tem o comportamento mais contraintuitivo do grupo: destrói osso e preserva cartilagem. A sinovite não é o mecanismo patológico primário, então o espaço articular permanece preservado até fases avançadas, mesmo com erosões extensas [13][1][23]. Quem lê o exame esperando a lógica da reumatoide — erosão e estreitamento andando juntos — lê errado.

A erosão da gota tem forma própria: em saca-bocado (punched-out), bem definida, com margem esclerótica, e frequentemente com borda suspensa (overhanging edge), uma lâmina de osso novo que se projeta sobre a lesão [13][24][1]. Essa combinação — quebra cortical com margem esclerótica e borda suspensa — é literalmente a definição de erosão gotosa incorporada aos critérios de classificação ACR/EULAR 2015 [24]. As erosões começam marginais e podem se tornar centrais e intra-articulares com o tempo [24].

Figura 16. Aparências radiográficas clássicas da gota: erosão justa-articular com margens escleróticas e densidade óssea preservada, borda suspensa por neoformação óssea e margem esclerótica mantida apesar de doença avançada.

Fonte: Wali & Rowbotham, Rheumatology Advances in Practice, 2025, Figure 1. Licença: CC BY-NC 4.0.

Figura 17. Gota na mão: tofos como densidades de partes moles em forma de massa, com erosões subjacentes em saca-bocado e borda suspensa no quinto dedo.

Fonte: Ezzati & Pezeshk, Diagnostics, 2022, Figure 12. Licença: CC BY 4.0.

O tofo aparece como massa de partes moles excêntrica, justa-articular, de densidade aumentada e variável — a densidade sobe quando há microcalcificações, o que é mais frequente em pacientes com doença renal [1][23]. Tofos só se tornam visíveis na radiografia a partir de 5 a 10 mm [24]. E a mineralização óssea é preservada: não há osteopenia periarticular na gota, ao contrário da reumatoide [24][13].

Três números calibram o quanto se pode esperar da radiografia aqui, e todos vêm do atlas de Wali e Rowbotham [24]. A sensibilidade da radiografia frente ao diagnóstico clínico é de apenas 31%, com especificidade de 93%. Os achados radiográficos demoram, em média, 7 a 10 anos para aparecer desde o início da doença [13]. E as diretrizes EULAR de 2018 já recomendavam o ultrassom como modalidade mais útil na avaliação aguda, justamente porque a radiografia tem papel limitado nessa fase [24]. Ou seja: radiografia normal em crise aguda de gota é o esperado, não a exceção.

Duas informações clínicas que o radiologista deve ter na ponta da língua, porque mudam a conduta do colega que pediu o exame: o ácido úrico sérico pode estar normal durante a crise aguda em até um terço dos pacientes [13], e a gota pode acometer qualquer articulação, pequena ou grande, apesar do predomínio clássico na primeira metatarsofalângica. Gyftopoulos e Jans resumem isso numa frase que vale repetir aos residentes: “When in doubt, think gout” [23].

No laudo: “erosões justa-articulares em saca-bocado, com margens escleróticas e bordas suspensas, associadas a massas de partes moles densas periarticulares, com preservação do espaço articular e da mineralização óssea — padrão compatível com artrite gotosa tofácea”.

Quando o padrão não fecha: lúpus, esclerose sistêmica e mimetizadores

R3 · fino

Nem toda mão deformada tem erosão, e essa é a primeira pista. No lúpus eritematoso sistêmico o achado mais frequente é deformidade e subluxação sem erosões [13]. A artropatia de Jaccoud é não erosiva e deformante, acomete metacarpofalângicas, interfalângicas proximais, punhos e joelhos, e as deformidades — desvio ulnar, subluxação — vêm de frouxidão ligamentar e desequilíbrio muscular, não de destruição articular verdadeira. Há um sinal de exame simples e específico: as deformidades são redutíveis, e o alinhamento melhora quando a mão é apoiada contra o chassi radiográfico [13]. O lúpus só é erosivo na entidade de sobreposição chamada Rhupus.

Figura 18. Lúpus eritematoso sistêmico: deformidade em botoeira do polegar e subluxação, sem erosões — padrão de artropatia de Jaccoud.

Fonte: Ezzati & Pezeshk, Diagnostics, 2022, Figure 13. Licença: CC BY 4.0.

Na esclerose sistêmica os dois achados que dominam são acro-osteólise — presente em 40 a 80% dos casos, manifestando-se como reabsorção dos tufos, afilamento em lápis (penciling) e, em casos avançados, reabsorção de toda a falange distal — e calcificação de partes moles digital, em 10 a 30% dos pacientes [13]. A artrite é incomum nas fases iniciais. Vale lembrar que acro-osteólise não é privativa da esclerodermia: hiperparatireoidismo, artrite psoriásica e lesões térmicas entram no diferencial [13].

Figura 19. Esclerose sistêmica: acro-osteólise dos tufos distais e calcificações de partes moles digitais.

Fonte: Ezzati & Pezeshk, Diagnostics, 2022, Figure 14. Licença: CC BY 4.0.

Um grupo inteiro de doenças imita artrite inflamatória pela lógica do espaço articular preservado, e Lee organiza esse diferencial de forma útil [2]:

A amiloidose articular, que deve ser lembrada em paciente em hemodiálise, produz massas de partes moles assimétricas intra e periarticulares, cistos subcondrais e erosões bem definidas com margem esclerótica — e o espaço articular fica relativamente preservado até fase tardia. Na ressonância, o depósito tem sinal baixo a intermediário tanto em T1 quanto em T2 [2].

A artropatia hemofílica acomete joelho, tornozelo e cotovelo, com osteoporose, hipercrescimento epifisário, fusão epifisária precoce e alargamento da chanfradura intercondilar. Os achados de ressonância que fecham o caso são o nível fluido-hemorragia e a hemossiderina sinovial, de sinal baixo em todas as sequências [2].

A sinovite vilonodular pigmentada compartilha a hemossiderina com a hemofilia, e é distinguida pelo que preserva: na sinovite vilonodular, espaço articular e densidade óssea permanecem normais até fase tardia, o que não acontece na hemofilia [2].

A hemocromatose produz artropatia em até 80% dos pacientes, começando pelas pequenas articulações da mão e do punho, com redução concêntrica do espaço da segunda e terceira metacarpofalângicas e os osteófitos em gancho já descritos [2].

A condromatose sinovial merece menção porque a radiografia é a modalidade mais importante para diagnosticá-la: 65 a 95% dos casos mostram múltiplos corpos calcificados intra-articulares, geralmente mais de cinco, de tamanho semelhante, com mineralização em anel e arco [2]. Na forma não mineralizada, que não aparece na radiografia, a artrografia mostra múltiplos defeitos de enchimento.

A monoartrite tem outra lógica

R1 · base

Esta seção é curta de propósito, porque a mensagem é uma só. Artrite de uma única articulação é artrite séptica até prova em contrário [2][23][13]. Esse é o primeiro passo do algoritmo de Lee, e não é retórica: é a condição em que o atraso diagnóstico custa a articulação.

A radiografia é tipicamente normal no início. Os achados precoces são derrame articular, edema de partes moles e desmineralização periarticular; os tardios, redução do espaço articular e erosões por destruição cartilaginosa [23][2]. Alargamento do espaço articular por derrame volumoso sugere infecção atípica, como tuberculose [23]. Na ressonância, o espessamento sinovial com realce, o derrame aumentado e a alteração de sinal medular na área nua apontam infecção ativa [2]. No ultrassom, derrame com debris internos é mais comum no séptico do que numa coleção não infectada, e a presença de abscesso de partes moles reforça a hipótese — mas o diagnóstico definitivo é a análise do líquido sinovial, guiada por ultrassom ou fluoroscopia [23].

A tríade de Phemister — osteopenia justa-articular, erosão óssea periférica e redução gradual do espaço articular — é clássica da artrite tuberculosa, e a distingue da bacteriana pelo tempo: evolui em semanas a meses, não em dias [2].

No laudo, o que importa não é a descrição, é a conduta final: “monoartrite com derrame e edema de partes moles; na ausência de outro diagnóstico estabelecido, considerar artrite séptica e indicar análise do líquido sinovial”.

Fechando a Parte 1: as frases que resolvem o laudo

O laudo de artropatia que serve ao reumatologista tem três camadas. A primeira descreve os achados na ordem do ABCDES. A segunda nomeia o padrão — erosivo marginal, erosivo central, produtivo, misto — e a distribuição — fileira, raio, simétrica por compartimentos, monoarticular. A terceira arrisca a conclusão, com as palavras “padrão compatível com”.

A terceira camada é a que a maioria dos residentes omite, e é a única que o clínico lê primeiro. Vale arriscar: os discriminadores da Parte 1 sustentam essa conclusão na maioria dos casos, e quando não sustentam, a frase honesta — “padrão inespecífico; os achados não permitem diferenciar entre X e Y” — também é informação útil, desde que venha acompanhada da sugestão do próximo passo.

Parte 2 — Aprofundando (R4 e radiologista MSK)

O complexo sinovioenteseal, e por que ele reorganiza o diferencial

R4 · especialista

A Parte 1 separou reumatoide de psoriásica por onde a doença bate e pelo que o osso faz. A Parte 2 começa explicando por que os dois padrões existem, porque essa explicação muda o que se procura nos métodos seccionais.

O conceito central é o complexo sinovioenteseal (synovio-entheseal complex), e ele reposiciona as duas doenças em sítios anatômicos distintos: na artrite reumatoide o sítio primário de inflamação é a sinóvia; na artrite psoriásica é a êntese [14]. A êntese fibrocartilaginosa não é uma inserção pontual — McGonagle e colaboradores mostraram que ela forma, junto com a sinóvia adjacente da cápsula articular ou da bursa, um órgão entesial. É essa continuidade anatômica que explica por que a entesite da psoriásica produz secundariamente sinovite capsular, tenossinovite e inflamação periarticular [14].

Há ainda a êntese funcional (functional enthesis): fibrocartilagem presente em sítios de fricção onde o tendão desliza sobre o osso, ou em polias, sem inserção óssea direta naquele ponto [14]. O tendão extensor sobre a cabeça do metacarpo é o exemplo que interessa à mão. Isso produz um achado de imagem com nome próprio: a peritendinite do extensor na metacarpofalângica — inflamação ao redor de um tendão que não tem bainha verdadeira ali. Gutierrez e colaboradores não a encontraram em nenhum paciente com reumatoide ao ultrassom [14]. É um discriminador de alto valor que só existe porque se entendeu a êntese funcional.

Figura 20. Espondiloartrite periférica: (a) distribuição típica; (b) RM sagital T2 com saturação de gordura do calcâneo mostrando inflamação em torno da fáscia plantar e edema de medula óssea.

Fonte: Gyftopoulos & Jans, Musculoskeletal Diseases 2026–2029 (IDKD Springer Series), 2026, Fig. 11.4. Licença: CC BY-NC-ND 4.0.

A patogenia corrobora a geografia. Na reumatoide, ativação de linfócitos T e autoanticorpos já na fase pré-clínica, com TNF-α e IL-6 como citocinas centrais. Na psoriásica, superprodução de IL-23 ativa células T residentes na êntese, que liberam IL-17, TNF-α, IL-6 e IL-22 — sendo a IL-22 associada à formação óssea nova [14]. E a farmacologia confirma: inibidores de IL-6 são eficazes na reumatoide e falharam em mostrar resposta dose-dependente na psoriásica; inibidores de IL-17A são eficazes na psoriásica e têm eficácia pobre como monoterapia na reumatoide [14]. O osso novo que você vê na radiografia da psoriásica tem um nome de citocina por trás.

Um dado de micro-TC fecha o raciocínio no nível da erosão. As erosões da psoriásica são menores e mais profundas que as da reumatoide, com formato substancialmente diferente: predominantemente em Ω e tubulares na psoriásica, em U na reumatoide; e são mais uniformemente distribuídas, sem a forte preponderância pelo lado radial que caracteriza a reumatoide [14]. A geometria da erosão não é acidente — é a assinatura do sítio de origem da inflamação.

Ressonância: o que muda quando a radiografia ainda está normal

Figura 21. Os cinco achados pontuados pelo RAMRIS — erosão, osteíte, sinovite, tenossinovite e redução do espaço articular — em T1, STIR e T1 pós-contraste.

Fonte: Frenken et al., Diagnostics, 2022, Figure 1. Licença: CC BY 4.0.

A ressonância da mão entra quando a pergunta é se a doença começou, e a radiografia ainda não tem como responder. Os números justificam a mudança de método: a ressonância detecta erosões em 45 a 72% dos pacientes com reumatoide inicial, contra 8 a 40% pela radiografia [14]. Além disso, até 47% dos pacientes com reumatoide desenvolvem erosões dentro do primeiro ano de doença [14] — a janela em que a radiografia é menos útil é exatamente a janela em que o dano se instala.

O achado que dá à ressonância seu valor prognóstico é o edema de medula óssea. Na reumatoide ele se localiza tipicamente adjacente às áreas nuas, é considerado lesão pré-erosiva e tem forte valor preditivo de progressão radiográfica [14]; Grainger acrescenta que a osteíte subcondral é fortemente preditiva do desenvolvimento futuro de erosões, dado com peso direto na decisão de iniciar DMARD biológico precocemente [1]. E, diferentemente da erosão — dano irreversível —, o edema de medula óssea é potencialmente reversível [14].

O termo, aliás, merece rigor. A histologia mostra infiltração de células inflamatórias na lesão, e por isso osteíte é tecnicamente mais correto que “edema de medula óssea” no contexto da reumatoide, ainda que o aspecto de imagem seja o mesmo do edema não inflamatório [14].

A distribuição do edema também separa as duas doenças. Na reumatoide ele fica adjacente às áreas nuas, localizado. Na psoriásica acredita-se que comece no canto da falange, na êntese da cápsula, e se espalhe para envolver o osso inteiro conforme a doença progride — por isso o edema medular diafisário é achado da psoriásica, mais extenso do que na reumatoide [14].

Yaraşır e colaboradores transformaram essa semiologia num algoritmo de leitura prospectivo e o testaram [10]. Em 57 pacientes com artrite inflamatória de mão acometendo a interfalângica distal, os radiologistas classificaram cada caso em um de três padrões predominantes na ressonância 3T, e emitiram um diagnóstico presuntivo a partir disso:

predomínio de inflamação do complexo sinovioenteseal → artrite psoriásica;
predomínio de inflamação sinovial → artrite reumatoide;
predomínio de achados degenerativos sem componente entesial → osteoartrite erosiva ou CPPD.

Figura 22. Padrão de predomínio do complexo sinovioenteseal: inflamação periarticular difusa, entesite do ligamento colateral com erosão milimétrica na inserção, osteíte diafisária e peritendinite extensora. Diagnóstico final: artrite psoriásica.

Fonte: Yaraşır et al., Diagnostic and Interventional Radiology, 2026, Figure 2. Licença: CC BY-NC 4.0.

Figura 23. Padrão de predomínio sinovial: tenossinovite flexora em múltiplos dedos, sinovite das metacarpofalângicas com realce intenso e erosões no punho. Diagnóstico final: artrite reumatoide soropositiva.

Fonte: Yaraşır et al., Diagnostic and Interventional Radiology, 2026, Figure 3. Licença: CC BY-NC 4.0.

Figura 24. Padrão de predomínio degenerativo: redução do espaço, osteófitos, cistos subcondrais e aspecto em asa de gaivota por erosões centrais. Diagnóstico final: osteoartrite erosiva.

Fonte: Yaraşır et al., Diagnostic and Interventional Radiology, 2026, Figure 4. Licença: CC BY-NC 4.0.

A concordância entre o diagnóstico presuntivo por ressonância e o diagnóstico clínico final foi de κ ponderado 0,90 (IC95% 0,812–0,961) [10]. A entesite, excluída a polia, foi preditor independente de pertencer ao grupo psoriásica: odds ratio 24,27, com AUC do modelo de 0,81 e 83,7% de classificação correta [10]. O edema periarticular de partes moles seguiu o mesmo eixo — presente em 81,8% das psoriásicas, 76,2% do grupo não classificável, 35,7% das reumatoides e 0% das osteoartrites erosivas e CPPD [10].

Três ressalvas do próprio estudo precisam viajar junto com esses números. A sinovite não discriminou nada entre os grupos — achado inespecífico, coerente com literatura prévia [10]. A entesite de polia também não discriminou, atribuída a estresse mecânico repetitivo e a diabetes, e ao fato de estar presente em quase todos os voluntários saudáveis em algum grau [10] — é por isso que os autores repetiram as análises excluindo-a, e só então as diferenças apareceram. E há um risco residual de viés de incorporação, já que o reumatologista teve acesso aos laudos de ressonância e se autocegou durante a decisão diagnóstica, o que pode ter inflado o κ de 0,90 [10].

Um achado colateral desse estudo merece atenção clínica. Trinta e sete por cento dos pacientes não preenchiam CASPAR nem tinham psoríase cutânea, e formaram um grupo que os autores chamaram de ADIPI — artrite com acometimento da interfalângica distal não classificável de outro modo [10]. Esse grupo foi indistinguível da psoriásica na ressonância, exceto por entesite do leito ungueal, mais frequente no ADIPI (76,4%) do que na psoriásica (11,8%) [10]. Os autores o interpretam como possível psoriatic arthritis sine psoriase, descrita na literatura em 10 a 15% dos casos de psoriásica. Traduzindo para o laudo: quando o padrão de ressonância é entesial e a pele é normal, a ausência de psoríase não afasta psoriásica — e dizer isso no laudo pode antecipar um DMARD.

Contraste: quando o gadolínio deixou de ser obrigatório

Figura 25. Sinovite da segunda metacarpofalângica vista na STIR e na T1 pós-contraste do mesmo paciente: espessamento sinovial e derrame identificáveis nas duas sequências.

Fonte: Frenken et al., Diagnostics, 2022, Figure 2. Licença: CC BY 4.0.

A recomendação OMERACT vigente ainda pede sequências T1 pós-contraste para avaliação de sinovite no RAMRIS, e a razão é boa: sem contraste exógeno, sinóvia inflamada e derrame não inflamatório são ambos hiperintensos em T2 [8][14]. Shiraishi acrescenta um detalhe técnico que se esquece na prática: a aquisição pós-gadolínio deve ser feita entre 5 e 10 minutos após a injeção, porque depois de 11 minutos a borda entre sinóvia e líquido articular se torna progressivamente indistinguível pela difusão do gadolínio no derrame [14].

Frenken e colaboradores testaram se essa obrigatoriedade ainda se sustenta com a tecnologia atual [8]. Em 31 pacientes com reumatoide ativa, compararam intraindividualmente o RAMRIS clássico com uma versão sem gadolínio — o RAMRIS-SAFE (Sine-Gadolinium-For-Experts) —, em que sinovite e tenossinovite são avaliadas por STIR coronal e T1 axial sem contraste, em 3T com bobina dedicada de 16 canais.

O resultado é direto. Correlação entre os subescores de sinovite: ρ = 0,937 (p<0,001). Correlação entre os escores totais: ρ = 0,976 (p<0,001). Concordância interobservador quase perfeita nos dois protocolos (κ entre 0,925 e 0,963) [8]. Só a tenossinovite ficou para trás, com correlação apenas moderada (ρ = 0,380; p = 0,035) — e os autores explicam por quê: a graduação de tenossinovite no RAMRIS atualizado exige distinguir efusão menor que 1,5 mm (grau 1) de efusão maior ou igual a 3 mm (grau 3) ao redor do tendão, diferenças pequenas demais para reprodutibilidade confortável [8].

A explicação da discrepância com o trabalho original de Østergaard, que fundamentou a recomendação OMERACT, é técnica e convincente: a STIR deste estudo tinha resolução no plano de 0,31 × 0,45 mm/pixel a 3T, contra 0,73 × 0,88 mm/pixel a 0,2T no estudo original [8]. A recomendação foi escrita para campos fracos. Em 3T com bobina dedicada, ela envelheceu.

O que isso muda na prática: em paciente com reumatoide, que será submetido a aplicações repetidas de gadolínio ao longo de anos, um protocolo sem contraste é defensável para sinovite desde que a resolução seja adequada. E é mais rápido: a STIR já está no protocolo padrão para osteíte, então não se acrescenta sequência nenhuma [8].

Ultrassom: sinovite, entesite e o que as definições OMERACT fixaram

Figura 26. As três lesões estruturais entesais definidas pelo OMERACT ao ultrassom: (a) erosões ósseas no calcâneo, (b) calcificação pré-insercional do tendão patelar e (c) entesófitos na inserção distal patelar.

Fonte: Di Donato et al., Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2025, Fig. 1. Licença: CC BY 4.0.

O exame de mão e punho ganha em organização quando é feito por quadrantes — volar, ulnar, dorsal e radial —, com transdutores lineares de pelo menos 12–5 MHz, e preferencialmente 15–5 MHz, usando um transdutor de menor superfície de contato para as estruturas pequenas [7]. O ultrassom é mais sensível que a radiografia para sinovite, erosões e osteófitos de mãos e pés, e tem duas limitações estruturais que precisam ser ditas: ele só enxerga a superfície cortical — não avalia cistos subcondrais, esclerose nem osteíte — e sua janela acústica não cobre todas as regiões articulares, incluindo as faces radial e ulnar da metacarpofalângica do dedo médio [1]. No ultrassom, hipertrofia sinovial é achado mandatório de sinovite, mesmo sem sinal Doppler ou derrame; o Doppler serve para graduar atividade [14].

O avanço recente está nas ênteses, e o estudo DEUS é a melhor referência disponível na base. Di Donato e colaboradores avaliaram 4.130 sítios entesais em 413 pacientes com espondiloartrite — 224 axiais, 189 psoriásicas — usando as definições OMERACT para três lesões elementares de dano estrutural [12]:

Entesófito: degrau de proeminência óssea (step-up) no contorno ósseo terminal da êntese, visível em dois planos perpendiculares.
Calcificação: foco hiperecoico, com ou sem sombra acústica, a menos de 2 mm da cortical.
Erosão óssea: defeito de contorno em degrau descendente (step-down) na cortical, na inserção da êntese, visível em dois planos perpendiculares.

O resultado mais útil do estudo é que essas três lesões, morfologicamente parecidas, têm perfis clínicos completamente distintos [12]. As erosões associaram-se independentemente a HLA-B27 positivo (OR 2,48), PCR elevada (OR 1,95), VHS elevada (OR 2,30), entesite clínica (OR 2,24) e história prévia de entesite (OR 4,66) — fenótipo inflamatório. Os entesófitos associaram-se a psoríase cutânea (OR 3,52), diagnóstico de psoriásica (OR 1,68) e idade — fenótipo de remodelação. As calcificações foram a única lesão independentemente associada a hipertensão (OR 2,34), síndrome metabólica (OR 2,83) e obesidade (OR 1,49), e, depois do ajuste, não se associaram a entesite clínica, PCR, VHS nem HLA-B27 [12] — fenótipo metabólico, não inflamatório.

A consequência prática é uma discordância declarada com o próprio OMERACT: como entesófitos e calcificações se parecem na imagem, o OMERACT propôs pontuá-los em conjunto; o DEUS argumenta que devem ser avaliados separadamente, porque significam coisas diferentes [12]. Quem escreve laudo de ultrassom de êntese deve nomear qual das três lesões viu, não escrever “alterações entesais”.

Duas ressalvas: entesófitos e calcificações são comuns em indivíduos assintomáticos, sobretudo idosos, o que limita seu uso isolado como marcador de doença; e nenhuma das três lesões se associou ao HAQ-DI, ou seja, dano estrutural entesial frequentemente não corresponde ao que o paciente sente [12].

Na unha, o ultrassom de alta frequência (idealmente 22 a 24 MHz) avalia a estrutura trilaminar normal — duas linhas hiperecoicas separadas por espaço hipoecoico — cujo colapso em camada única heterogênea é achado patológico na psoriásica [6]. Alterações ungueais ocorrem em 50 a 87% das psoriásicas, e a classificação de Wortsman gradua o comprometimento em quatro tipos [6]. Um achado correlaciona-se com a articulação vizinha: onicólise associa-se a erosão da interfalângica distal correspondente e a entesopatia, enquanto hiperqueratose associa-se a redução do espaço e osteoproliferação; o pitting, curiosamente, não se associa a erosão [6]. A ressalva: a morfologia tipo 2 de Wortsman não é específica de psoriásica, aparecendo também em saudáveis, e o power Doppler ungueal tem grande variabilidade em indivíduos normais [6].

Cristais: o que as recomendações EULAR 2023 mudaram

R4 · especialista

Figura 27. O que cada método entrega nas artropatias, por tipo de achado.

Fonte: Esquema original a partir de Mandl et al., Ann Rheum Dis, 2024 (recomendações EULAR 2023); Wali & Rowbotham, Rheumatol Adv Pract, 2025; Shiraishi et al., RadioGraphics, 2020; Zecca et al., Skeletal Radiology, 2025; Hotta et al., RadioGraphics, 2020. Licença: original.

As recomendações EULAR 2023 sobre imagem em artropatias por cristais são o primeiro documento a cobrir todo o espectro de uso — diagnóstico, monitorização, predição, intervenção guiada e educação do paciente — e a incluir a doença por depósito de fosfato de cálcio básico ao lado da gota e da CPPD [18]. São 5 princípios gerais e 10 recomendações, com nível de concordância entre 8,46 e 9,92 numa escala de 0 a 10.

O que interessa diretamente ao radiologista:

Sítio-alvo por doença (Recomendação 1). Além das áreas sintomáticas, examinar a primeira metatarsofalângica na gota, o joelho e o punho na CPPD, e o ombro na doença por fosfato de cálcio básico [18]. Cipolletta e colaboradores mostraram que um protocolo de ultrassom dirigido a joelho, primeira metatarsofalângica e tendões peroneais identificou duplo contorno ou tofos em todos os pacientes, sem necessidade de varrer outras áreas [24] — o que dá substrato prático à recomendação.

Gota (Recomendações 2 e 3). Ultrassom e DECT são as modalidades recomendadas para diagnóstico. E, o ponto mais forte do documento: quando o duplo contorno ou tofos ao ultrassom, ou depósitos à DECT, são identificados, a análise do líquido sinovial não é necessária para confirmar gota [18]. A ressalva que acompanha é importante e não deve ser omitida no laudo: a artrocentese deve, sempre que possível, ser tentada para excluir diferenciais — artrite séptica acima de todos —, independentemente de a imagem já sugerir gota [18].

CPPD (Recomendação 4). Radiografia e ultrassom para diagnóstico; TC quando há suspeita de acometimento axial, como na síndrome do dente coroado, em que a TC é a modalidade preferida [18].

Monitorização (Recomendações 6 e 7). Na gota, ultrassom e DECT monitoram deposição cristalina; o ultrassom também monitora inflamação, o que a DECT não faz. Na CPPD e na doença por fosfato de cálcio básico, imagem seriada não é recomendada de rotina, a menos que haja mudança inesperada do quadro [18].

Vale registrar a ressalva de especificidade que o próprio documento faz: o sinal do duplo contorno não é exclusivo da gota, podendo ocorrer na CPPD — descrito como “pseudo-duplo contorno” — e na hiperuricemia assintomática [18]. Grainger já havia registrado a mesma perda de especificidade [1]. Wali e Rowbotham oferecem a manobra que resolve à beira do aparelho: os cristais de urato depositados na cartilagem movem-se junto com o osso subjacente, enquanto os de pirofosfato se movem em direção oposta [24].

A gota quantificada: ultrassom, DECT e os limites de cada um

Figura 28. Detecção ultrassonográfica de depósito de urato: agregados hiperecoicos no derrame com sinal do duplo contorno sutil, agregados ao longo do revestimento articular e aspecto de tempestade de neve em bainha tendínea.

Fonte: Wali & Rowbotham, Rheumatology Advances in Practice, 2025, Figure 2. Licença: CC BY-NC 4.0.

O exercício Delphi do OMERACT de 2015 fixou quatro achados de ultrassom na gota: agregados, sinal do duplo contorno, erosões e tofos [24]. Agregados são focos hiperecoicos dentro do líquido articular, da sinóvia, da cartilagem hialina ou de tendões e bursas; quando flutuam no líquido sinovial, produzem o aspecto de tempestade de neve (snowstorm).

A confiabilidade dessas definições não é uniforme, e o dado é honesto: os agregados foram o achado menos confiável, com κ interobservador caindo a 0,21 em pacientes reais [24]. Em 2021, Christiansen e colaboradores redefiniram o item — agregados só contam se houver outros achados de gota concomitantes e não podem estar dentro de tofos —, o que trouxe a confiabilidade ao nível dos demais [24]. Quanto à acurácia, tofos e duplo contorno têm especificidade de 0,88 a 0,98, enquanto agregados e erosões ficam entre 0,32 e 0,59 [24]. Ou seja: dos quatro achados, dois carregam o diagnóstico.

Figura 29. Reconstruções de TC de dupla energia mostrando depósitos de urato monossódico codificados por cor, intra-articulares e intratendíneos.

Fonte: Wali & Rowbotham, Rheumatology Advances in Practice, 2025, Figure 5. Licença: CC BY-NC 4.0.

A DECT separa urato monossódico de cálcio pela diferença de atenuação entre dois níveis de energia, tipicamente 80 e 140 kVp, e reconstrói os depósitos como lesões codificadas por cor [24]. Sensibilidade e especificidade agrupadas ficam em torno de 90%; a meta-análise de Gamala dá sensibilidade de 81 a 83% e especificidade de 88 a 91% [24]. A DECT integra os critérios de classificação ACR/EULAR 2015 para gota, definida como depósitos de urato codificados por cor em sítios articulares ou periarticulares, após exclusão de causas de falso-positivo [24].

O ponto que o atlas faz questão de explicitar, e que contradiz a intuição de que “DECT é sempre mais sensível”, é a dependência do tempo de doença. A sensibilidade da DECT cai a 55% em doença com menos de 6 semanas, e sobe a 92,86% em pacientes com sintomas há mais de 24 meses [24]. Em doença precoce ela pode ser menos sensível que o ultrassom, provavelmente porque sua resolução espacial típica, de cerca de 2 mm, não alcança depósitos que o ultrassom já vê [24]. A sensibilidade também é menor na gota não tofácea, inclusive em articulações com urato comprovado por aspirado.

Figura 30. Artefato de endurecimento de feixe por prótese articular degradando de forma importante as imagens de TC e de TC de dupla energia do joelho.

Fonte: Wali & Rowbotham, Rheumatology Advances in Practice, 2025, Figure 7. Licença: CC BY-NC 4.0.

Os artefatos completam o quadro de limitações: identificação espúria de urato em áreas de alta densidade — leito ungueal e ênteses —, lesões submilimétricas aparentes geradas por ruído, e degradação importante por endurecimento de feixe na presença de prótese [24]. Depósitos de composição mista, com cálcio e urato juntos, também prejudicam a interpretação.

Na monitorização, os dados são consistentes: o duplo contorno desaparece precocemente e os tofos reduzem de tamanho aos 6 meses de terapia hipouricemiante eficaz, com correlação entre urato sérico mais baixo e maior redução [24]. A redução de pelo menos 50% do volume do tofo ao ultrassom em 6 meses correlacionou-se com menor risco de crise subsequente [18]. E o ultrassom prediz remissão: apenas 33,3% dos pacientes com anormalidade ultrassonográfica basal atingiram remissão aos 12 meses, contra 87,5% dos que não tinham anormalidade estrutural [24].

Na ressonância, os tofos têm sinal heterogêneo — intermediário a baixo em T1 e em T2 —, refletindo o núcleo de urato envolto por tecido de granulação e fibrose [24]. Um achado diferencia a erosão gotosa de outras erosões inflamatórias: ela tem pouco ou nenhum edema de medula óssea associado, ainda que os dados sobre isso sejam limitados [24].

Os critérios ACR/EULAR 2023 de CPPD, e o que o radiologista decide neles

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Figura 31. O peso de cada item nos critérios de classificação ACR/EULAR 2023 para doença por depósito de pirofosfato de cálcio.

Fonte: Esquema original a partir de Abhishek et al., Annals of the Rheumatic Diseases, 2023, Tabela 2. Licença: original.

Até 2023, o único critério diagnóstico publicado para CPPD era o de Ryan e McCarty, dos anos 1960, que exigia calcificação radiográfica típica mais cristais no líquido sinovial — combinação problemática, porque a radiografia tem baixa sensibilidade e a análise do líquido sinovial tem alta taxa de falso-negativo e variabilidade interobservador significativa [11]. Os critérios ACR/EULAR 2023 substituíram isso por uma árvore em quatro etapas, derivada em 418 perfis e validada em 617, com sensibilidade de 99,2% e especificidade de 92,5% no conjunto de validação [11].

A estrutura, na ordem obrigatória de aplicação [11]:

Critério de entrada: ao menos um episódio de dor, edema ou dor à palpação em articulação periférica ou axial.
Critério de exclusão: todos os sintomas mais bem explicados por outra condição. Importante: basta que alguns sintomas sejam atribuíveis à CPPD para os critérios poderem ser aplicados — a coexistência de outra doença reumática não impede a classificação.
Critérios suficientes — qualquer um classifica: síndrome do dente coroado (clínica e imagem, ambas obrigatórias) ou cristais de CPP no líquido sinovial de articulação sintomática. Cristais de CPP demonstrados em histopatologia de tecido articular também bastam.
Se nenhum critério suficiente estiver presente, soma-se a pontuação dos domínios A a H, com limiar de mais de 56 pontos.

O que interessa especificamente ao radiologista está em dois lugares. Primeiro, na definição de imagem da síndrome do dente coroado, que é responsabilidade nossa: TC convencional com depósitos calcificados, tipicamente lineares e menos densos que o osso cortical, no ligamento transverso retro-odontoide, frequentemente com aspecto de duas linhas paralelas em cortes axiais; calcificações na articulação atlantoaxial, no ligamento alar ou no pannus adjacente ao ápice do odontoide também são características; e, à DECT, índice de dupla energia entre 0,016 e 0,036 [11].

Segundo, e mais estrutural: imagem de pelo menos uma articulação periférica sintomática é obrigatória para permitir a pontuação quando não há critério suficiente [11]. Sem imagem, o paciente não pode ser classificado. E a evidência de imagem de CPPD vale por calcificação de fibrocartilagem ou de cartilagem hialina — não se pontua calcificação de membrana sinovial, cápsula articular ou tendão [11]. Essa distinção é nossa para fazer, e é ela que separa um laudo que serve de um que não serve.

O peso da imagem no escore mostra o quanto ela pesa: o número de articulações periféricas com evidência de CPPD vale até 25 pontos, e a evidência em articulação sintomática vale 16 — contra 4 pontos para idade de início acima de 60 anos [11]. Vale notar que o comitê fundiu radiografia e modalidades avançadas num só item, porque a diferença de peso ficou abaixo de 1%: evidência de CPPD em qualquer modalidade é considerada igualmente convincente, apesar da discussão extensa sobre a maior sensibilidade e a especificidade imperfeita do ultrassom e da TC [11].

Duas ressalvas dos próprios autores fecham a seção. Distinguir depósitos de CPP de depósitos de fosfato de cálcio básico à imagem pode ser difícil, mesmo com as definições publicadas em paralelo pelo grupo [11]. E os critérios são de classificação, não de diagnóstico: existem para selecionar pacientes para estudos, e não substituem o raciocínio clínico à beira do leito.

TC de contagem de fótons e o tempo do contraste

A TC de contagem de fótons com mapeamento de iodo permite quantificar hipervascularização em sinóvia, tenossinóvia e tecido periungueal na artrite periférica de mão e punho [20]. Horvath e colaboradores compararam, em 26 pacientes, a fase nativa e as aquisições a 120, 180 e 240 segundos pós-contraste, e responderam a uma pergunta que a literatura anterior nunca tinha testado — ela usava 120 ou 180 segundos sem justificativa comparativa.

O achado é útil e simples de aplicar: não há diferença na concentração de iodo do tecido inflamado entre 120 e 240 segundos (p>0,05), mas o contraste entre tecido inflamado e vaso é máximo aos 120 segundos (diferença de 1,055 mg/mL, contra 0,649 aos 180 s e 0,364 aos 240 s), porque o realce vascular cai com o tempo enquanto o do tecido inflamado permanece estável [20]. Ou seja: 120 segundos é o tempo padronizado, e ele encurta o exame em vez de alongá-lo. A dose efetiva total do protocolo, somando fase nativa e três fases pós-contraste, foi de 0,11 ± 0,02 mSv [20].

Dois achados colaterais interessam ao diferencial. Em um caso de psoriásica, inflamação periungueal e periostite justa-articular foram detectadas exclusivamente pela TC de contagem de fótons — nem ultrassom nem ressonância as identificaram [20]. E a TC, incluindo a de contagem de fótons, permanece a modalidade mais sensível para erosão cortical, superando ressonância e ultrassom [20]; Shiraishi chega à mesma conclusão, registrando a TC como padrão de investigação para erosão por visualizar diretamente o osso cortical [14]. A ressalva: amostra pequena, unicêntrica, sem padrão-ouro histopatológico e sem grupo controle saudável.

Quando a pergunta é a carga total: RM de corpo inteiro e PET/TC

A ressonância de corpo inteiro responde a uma pergunta diferente das anteriores: não “qual doença”, mas “quanta doença, e onde mais”. O protocolo essencial combina STIR/TIRM com T1 GRE 3D Dixon, em 2 a 7 estações coronais unidas, num exame de 45 a 75 minutos; difusão é complementar e gadolínio intravenoso de rotina não é recomendado em condições não infecciosas [19].

O papel é substancial na reumatoide e crítico nas espondiloartrites, na artrite idiopática juvenil e na osteíte asséptica crônica, e praticamente nulo nas artrites cristalinas, sépticas e degenerativas [19]. Nas espondiloartrites o argumento é forte: entesite periférica é documentável em até três quartos dos casos de espondiloartrite axial, e um único exame mapeia essa carga [19]. Na osteíte asséptica crônica — SAPHO e CRMO — a ressonância de corpo inteiro é o padrão-ouro atual, detectando quase 50% mais lesões que o exame clínico isolado [19].

A limitação técnica central precisa ser dita ao clínico que pede: mãos e antebraços ficam descentrados do isocentro magnético, o que prejudica a avaliação das pequenas articulações [19]. Ressonância de corpo inteiro não substitui ressonância dedicada de mão. E nenhuma diretriz de sociedade recomenda formalmente a modalidade até agora [19].

No FDG PET/TC, o padrão de captação — não a captação em si, que é inespecífica — é o que diferencia [25]. A reumatoide capta predominantemente na sinóvia, de forma intensa, múltipla e simétrica, poupando interfalângicas distais; as espondiloartrites captam predominantemente nas ênteses, com intensidade leve a moderada [25]. A psoriásica mostra captação assimétrica e oligoarticular, com predomínio distal, e reproduz no PET a mesma dicotomia raio versus fileira da radiografia [25]. Na artrite reativa a captação concentra-se nas ênteses de membro inferior.

Alguns padrões extra-articulares fecham diagnósticos que a imagem articular sozinha não fecha: na polimialgia reumática, captação em ombros, quadris e esternoclaviculares, com captação em tuberosidade isquiática, trocânter e processo espinhoso por bursite como achado diferencial — e 40 a 60% dos casos de arterite de células gigantes têm polimialgia associada [25]. Na doença de Still do adulto, a combinação de captação articular, medula óssea difusa, baço e linfonodos é característica. Na RS3PE, a tenossinovite marcada da mão com edema depressível, e a ausência de erosão, é o que a distingue da reumatoide soronegativa tardia — cerca de 20% dos casos associam-se a malignidade oculta [25].

Padronizar o laudo: o léxico ESSR para espondiloartrite axial

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Figura 32. RM sagital T2 com saturação de gordura da coluna torácica baixa e lombar em espondilite anquilosante: focos de alto sinal nos cantos vertebrais anteriores e nos elementos posteriores.

Fonte: Grainger & Resnik, Musculoskeletal Diseases 2021–2024 (IDKD Springer Series), 2021, Fig. 11.15. Licença: CC BY 4.0.

Esta é a única referência da base que trata diretamente de padronização de laudo, e por isso vale reproduzi-la com alguma fidelidade. O subcomitê de artrite da ESSR conduziu um consenso Delphi modificado com 35 especialistas de 13 países e aprovou 14 definições — 8 de coluna e 6 de sacroilíacas — para ressonância em espondiloartrite axial, com consenso forte (≥95%) ou moderado (80–94%) [22].

As sequências fixadas são T1 e T2 com saturação de gordura ou STIR, escolhidas por reprodutibilidade em campo médio e baixo. Foram deliberadamente excluídas VIBE, UTE, Bone MRI, ZTE e sequências pós-contraste; o gadolínio intravenoso é considerado controverso e, em geral, desnecessário em espondiloartrite axial de adultos [22]. Entesite não foi definida à parte, por se considerar que as lesões listadas já resultam do fenômeno microscópico da entesite.

Na coluna, as lesões inflamatórias são: lesão inflamatória do canto anterior, geográfica e frequentemente triangular, alta em sequências sensíveis a fluido, com eixo longo ao longo do corpo vertebral anterior, correspondendo a inflamação na êntese do ligamento longitudinal anterior; lesão inflamatória do canto posterior, mesma morfologia no corpo vertebral posterior, centrada na êntese das fibras de Sharpey; lesão central de Andersson, alta em sequencias sensíveis a liquido no terço central do platô, subcondral, sem abaulamento nem invaginação discal; lesão inflamatória da articulação costovertebral, focal ou em anel no canto posterior do corpo; e lesão inflamatória da articulação costotransversa, em cortes sagitais extremo-laterais [22].

As lesões estruturais da coluna são lesão gordurosa do canto anterior (padrão em “L” mais sugestivo), lesão gordurosa do canto posterior e lesão esclerótica do canto anterior (ACSL) [22].

Nas sacroilíacas: edema de medula óssea (BMO), erosão ativa — perda de continuidade da linha cortical subcondral com edema adjacente —, capsulite entre as inflamatórias; e metaplasia gordurosa, anquilose e erosão não ativa — perda de espessura completa do sinal cortical sem edema circundante — entre as estruturais [22].

A parte mais imediatamente aplicável do documento é a que diz o que não escrever. “Romanus lesion” fica restrito à radiografia, eponímia de 1952; na ressonância o termo preferido é ACSL. “Fatty Romanus” e “shiny corners” não são recomendados, por gerarem confusão de laudo. “Joint space inflammation” (83% votaram excluir) e “tissue backfill” (86% votaram excluir) foram descartadas por ambiguidade e sobreposição conceitual. “Syndesmophytes” não atingiu o limiar (76%) e foi incorporada à definição de Romanus/ACSL [22].

Uma ressalva clínica acompanha o léxico: osteíte subcondral em espondiloartrite precisa ser diferenciada de edema medular por causas mais comuns de doença sacroilíaca — mecânica, pós-parto, dismorfismo, infecção, fratura por insuficiência [22]. Grainger reforça o mesmo ponto: edema ósseo subcondral sacroilíaco é bem descrito em indivíduos saudáveis, especialmente corredores, e é achado proeminente em artrite infecciosa [1].

Dois achados que vale conhecer pelo nome

O coxim gorduroso “quebrado” no joelho. Wang e colaboradores descreveram e validaram, em 81 pares de pacientes com diagnóstico patológico de referência, o broken-fat pad sign: em ressonância sagital, perda da integridade e “esvaziamento” do coxim gorduroso infrapatelar acometendo mais de metade de sua porção posterior [15]. O sinal esteve presente em 72,8% dos joelhos com reumatoide e 21,0% dos com osteoartrite, com concordância interobservador substancial (κ 0,73) [15]. O ganho prático é de treinamento: ao incorporar o sinal, a acurácia do leitor júnior subiu de 58% para 76% (AUC 0,58 → 0,76; p=0,0001) e a do sênior de 73% para 80% [15]. A análise radiômica sustenta o achado — a esfericidade do coxim foi menor na reumatoide (0,54 ± 0,04 vs 0,59 ± 0,03) [15]. Os próprios autores ressalvam que a ausência do sinal não afasta reumatoide: ele vale quando positivo.

A radiografia e a verdade anatômica no quadril. Crim e colaboradores correlacionaram o grau radiográfico de osteoartrite de quadril com a histopatologia de 941 cabeças femorais ressecadas [16]. A concordância global foi de 90% (κ 0,67), mas ela não é uniforme: quando a radiografia dizia “grave”, a patologia confirmou em 90% dos casos; quando dizia “moderada”, em apenas 39%; quando dizia “leve”, em 53% [16]. Dois achados mudam prática. Radiografias em ortostase concordaram melhor com a patologia do que em decúbito (OR 1,4; IC95% 1,0–1,9; p=0,04) [16]. E não houve diferença de concordância entre radiologistas gerais e subespecialistas MSK (p=0,54) — nem o uso de critérios formais e atlas padronizado melhorou a concordância [16]. A mensagem clínica dos autores: diante de dor intensa refratária com radiografia mostrando osteoartrite ausente ou leve, o achado histopatológico relevante é improvável, e vale investigar outra causa da dor antes de indicar artroplastia — começando pela radiografia em ortostase.

Inteligência artificial: o que já automatiza e o que ainda não

Duas revisões sistemáticas da base delimitam o campo, e discordam no tom. Perronne e colaboradores revisaram 32 estudos de aprendizado de máquina em imagem de mão em doenças reumáticas e enfatizam a fragilidade metodológica: validação externa em cerca de 13 a 15% dos estudos, apenas 4 de 32 multicêntricos, dataset público em 2 de 32 e código disponível em 4 de 32 [3]. A acurácia relatada de classificação entre reumatoide, osteoartrite, psoriásica e normal foi de 80,6% a 95%, e a detecção de erosão chegou a 90% [3] — bons números produzidos em condições que ninguém conseguiu reproduzir fora de casa.

McDonald e colaboradores, revisando 129 estudos sobre automação de escores de ressonância em artrite, tratam a automação como caminho viável e mapeiam o que é fácil e o que é difícil [21]. Efusão e sinovite são os biomarcadores mais fáceis de automatizar, pelo alto contraste em T2. Metaplasia gordurosa e coxim adiposo também são viáveis, pelo sinal característico em T1. Cartilagem é o mais estudado e um dos mais difíceis, por limitação de resolução espacial. Edema de medula óssea é desafiador por heterogeneidade e falsos positivos, e exige localização anatômica precisa, não só volume. Erosão é difícil por variações sutis e pela necessidade de comparação longitudinal [21]. A literatura é desbalanceada: 74 dos 129 estudos são sobre osteoartrite de joelho [21].

O desacordo entre os dois artigos é de ênfase, não de fato, e ambos convergem numa ressalva: a maior parte das aplicações permanece limitada a dados de pesquisa, sem validação externa em conjuntos clínicos heterogêneos [21][3]. Os padrões de relato recomendados são TRIPOD-AI e STARD-AI [21].

Onde a base diverge

Erosões separam ou não separam psoriásica de reumatoide? Shiraishi registra que alguns estudos encontram erosões menos frequentes na psoriásica e outros não encontram diferença [14]. Yaraşır não encontrou diferença entre os grupos quanto a erosões, enquanto cita Abrar, que encontrou mais erosões na psoriásica [10]. A base não arbitra: o que sustenta o diferencial é a forma da erosão e a companhia do osso novo, não a contagem.

Ultrassom detecta mais erosões que a radiografia na reumatoide? Shiraishi cita estudos favoráveis e estudos que falharam em confirmar o ganho de sensibilidade [14]. Os dois lados estão na literatura; a base não decide.

Gadolínio é obrigatório para sinovite no RAMRIS? A recomendação OMERACT, apoiada em Østergaard, diz que sim; Frenken mostra correlação de 0,937 entre STIR e pós-contraste a 3T com bobina dedicada e propõe que não [8]. A divergência é explicável pela força de campo e pela resolução, e é por isso que ela não se resolve em favor de um lado só: em equipamento de campo baixo, a recomendação original continua valendo.

A especificidade da inflamação do complexo sinovioenteseal na interfalângica distal. O estudo MIDAS questiona essa especificidade, relatando achados semelhantes também em osteoartrite; McGonagle descreve entesite ocorrendo em osteoartrite relacionada à idade [10]. Yaraşır encontrou o contrário — entesite em 93,7% do grupo psoriásica contra 42,9% da reumatoide, e em apenas 9,0% do grupo osteoartrite erosiva/CPPD [10]. Os dois lados estão citados; a diferença de casuística e de definição de entesite provavelmente explica parte do conflito.

O significado do dano entesal. Di Donato associa calcificações entesais a hipertensão, síndrome metabólica e obesidade, propondo via não inflamatória [12], enquanto Agache, Yaraşır e Shiraishi leem o complexo sinovioenteseal como marcador de doença psoriásica [6][10][14]. As duas leituras coexistem porque se referem a lesões diferentes — calcificação e entesófito de um lado, erosão entesal do outro —, e o próprio DEUS mostra que erosão tem perfil inflamatório e calcificação tem perfil metabólico [12].

Maturidade da inteligência artificial. Perronne enfatiza fragilidade metodológica em imagem de mão [3]; McDonald trata a automação de escores de ressonância como caminho natural e viável, sobretudo no joelho [21]. Peso adotado neste texto: as duas são revisões sistemáticas, e a divergência é de ênfase sobre corpos de literatura diferentes (mão vs joelho), não de achado.

Atividade física e entesófitos. Bakirci havia encontrado correlação positiva entre entesófitos e atividade física em indivíduos saudáveis; o DEUS encontrou o contrário — mais atividade física associada à ausência de entesófitos [12]. Os próprios autores atribuem a discrepância ao desenho transversal e à falta de padronização do tipo de atividade avaliada.

Radiografia versus artroscopia no quadril. Crim diverge de Hiza, que havia encontrado correlação pobre entre radiografia e inspeção artroscópica, e atribui a diferença a limitações daquele estudo — campo de visão incompleto na artroscopia e viés do observador envolvido no tratamento [16].

Pontos-chave

Leia a radiografia de mão em ordem fixa (ABCDES) e deixe a distribuição por último: ela é o dado com maior poder discriminativo [13][1].
Erosão marginal sem osso novo = reumatoide; erosão marginal com osso novo = psoriásica; erosão central com osteófitos = osteoartrite erosiva [23][13].
Redução uniforme do espaço = inflamatório; redução assimétrica = degenerativo. Gota e psoriásica são as exceções: destroem osso e preservam o espaço [23][1][14].
Padrão de fileira aponta reumatoide; padrão de raio aponta psoriásica [14].
A simetria que discrimina é “lesões em compartimentos correspondentes”, não bilateralidade nem simetria em espelho [9].
Distribuição degenerativa em articulação errada — radiocárpica, segunda e terceira metacarpofalângicas — levanta CPPD; condrocalcinose isolada não faz o diagnóstico, e sua ausência não o exclui [13][1].
Radiografia normal não exclui doença ativa: sensibilidade de 31% na gota [24] e 8 a 40% para erosão na reumatoide inicial [14].
Monoartrite é séptica até prova em contrário, e o diagnóstico é do líquido sinovial, não da imagem [2][23].
Na ressonância, o edema de medula óssea adjacente à área nua é lesão pré-erosiva e potencialmente reversível; na psoriásica ele se estende à diáfise [14].
Duplo contorno ou tofos ao ultrassom, ou depósitos à DECT, dispensam o líquido sinovial para confirmar gota — mas não dispensam a punção para excluir infecção [18].
A DECT perde sensibilidade em gota precoce (55% abaixo de 6 semanas) e em gota não tofácea [24].
Nos critérios ACR/EULAR 2023 de CPPD, pontua-se calcificação de fibrocartilagem ou cartilagem hialina; não se pontua calcificação de sinóvia, cápsula ou tendão [11].
Em laudo de ressonância de espondiloartrite axial, use ACSL e não “Romanus”; não escreva “shiny corners”, “joint space inflammation” nem “tissue backfill” [22].
Na TC de contagem de fótons de mão, 120 segundos é o tempo que maximiza o contraste entre tecido inflamado e vaso [20].
Radiografia de quadril em ortostase concorda melhor com a histopatologia do que em decúbito [16].

Base consolidada

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Artropatias: reconhecimento de padrão

Parte 1 — Montando o assunto (R1 a R3)

Antes de olhar: a incidência certa e a ordem de leitura

Erosiva, produtiva ou mista: a primeira bifurcação

Onde a doença bate: a distribuição como assinatura

Artrite reumatoide: a erosão que não vem acompanhada

Artrite psoriásica: a erosão que vem acompanhada de osso novo

Osteoartrite erosiva: a erosão que engana

CPPD: a distribuição errada

Gota: o espaço articular que resiste

Quando o padrão não fecha: lúpus, esclerose sistêmica e mimetizadores

A monoartrite tem outra lógica

Fechando a Parte 1: as frases que resolvem o laudo

Parte 2 — Aprofundando (R4 e radiologista MSK)

O complexo sinovioenteseal, e por que ele reorganiza o diferencial

Ressonância: o que muda quando a radiografia ainda está normal

Contraste: quando o gadolínio deixou de ser obrigatório

Ultrassom: sinovite, entesite e o que as definições OMERACT fixaram

Cristais: o que as recomendações EULAR 2023 mudaram

A gota quantificada: ultrassom, DECT e os limites de cada um

Os critérios ACR/EULAR 2023 de CPPD, e o que o radiologista decide neles

TC de contagem de fótons e o tempo do contraste

Quando a pergunta é a carga total: RM de corpo inteiro e PET/TC

Padronizar o laudo: o léxico ESSR para espondiloartrite axial

Dois achados que vale conhecer pelo nome

Inteligência artificial: o que já automatiza e o que ainda não

Onde a base diverge

Pontos-chave

Base consolidada

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