Dor no calcâneo ao apoiar o pé na primeira pisada da manhã, que melhora depois de alguns passos e volta ao fim do dia. Palpação dolorosa no tubérculo medial do calcâneo. Teste do molinete positivo.

O diagnóstico já está feito, e foi feito no consultório. A fasciíte plantar é a causa mais comum de dor plantar no calcâneo e é reconhecida pela história e pelo exame físico. A imagem é seletiva — radiografia, ultrassonografia ou ressonância — e entra para confirmar quando há dúvida e para afastar diferenciais como síndrome do túnel do tarso e fratura de estresse do calcâneo.

Isso reposiciona o papel do radiologista de um jeito que vale explicitar: não somos quem faz o diagnóstico; somos quem impede o erro.

O que a imagem realmente mostra

Uma revisão sistemática com metanálise reuniu 42 estudos e 2.928 participantes, comparando quem tem dor plantar no calcâneo com quem não tem. Os achados associados ao quadro foram: fáscia plantar espessada (ultrassonografia e ressonância), alteração do próprio tecido da fáscia, coxim gorduroso plantar mais espesso sob carga, e esporão calcâneo plantar na radiografia. Com evidência de mais de um estudo, também apareceram hiperemia intrafascial ao Doppler de amplitude e alterações ósseas do calcâneo, incluindo edema medular na ressonância.

Uma ressalva que os próprios autores fazem e que vale carregar: apenas 21% dos estudos foram classificados como de boa qualidade metodológica. É base suficiente para apoiar, não para substituir a clínica.

Imagens do caso Retropé · RM

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Imagens sagitais de RM T2 FS mostrando espessamento e alteração de sinal do segmento proximal da banda central da fáscia plantar, com edema ósseo e edema nas partes moles adjacentes, achados compatíveis com fasciíte plantar.

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As três coisas que o laudo precisa procurar

1. A fratura de estresse do calcâneo. Este é o diferencial caro. Edema medular no calcâneo é achado esperado na fasciíte — e é exatamente por isso que a fratura se esconde ali. Diante de edema, vá ao T1 e procure a linha de baixo sinal perpendicular às trabéculas. O tratamento é outro, e o atleta que continua treinando com fratura de estresse não melhora.

2. O nervo de Baxter. O primeiro ramo do nervo plantar lateral pode ser comprimido entre o abdutor do hálux e o quadrado plantar, e a dor é praticamente indistinguível. O sinal na imagem é indireto e tardio: atrofia gordurosa do músculo abdutor do quinto dedo. É um músculo pequeno, no canto da imagem, que ninguém olha se não estiver procurando.

3. A rotura da fáscia. Descontinuidade das fibras muda a conduta imediatamente, porque contraindica infiltração de corticoide na região. Se estiver lá e não estiver no laudo, o paciente pode receber exatamente o tratamento que não deveria.

E o esporão?

O esporão calcâneo plantar se associa estatisticamente ao quadro — apareceu na metanálise. Mas ele também é comum em pessoas sem nenhum sintoma, e a tração que o forma não é o mesmo que a dor que o paciente sente. Atribuir o quadro ao esporão desloca a conversa para uma estrutura óssea quando o problema é da entese e do tecido ao redor.

Os diferenciais que ficam de pé

• Fratura de estresse do calcâneo Linha de baixo sinal em T1, perpendicular às trabéculas, dentro do edema. É o diferencial que mais custa caro se passar.
• Neuropatia do nervo de Baxter Atrofia gordurosa do abdutor do quinto dedo é o sinal tardio, e é fácil de perder se não for procurado.
• Rotura da fáscia plantar Descontinuidade das fibras, contexto agudo. Contraindica infiltração de corticoide.
• Fibromatose plantar (doença de Ledderhose) Nódulos na porção média da fáscia, não na origem.
• Espondiloartrite (entesite) Entesopatia calcânea bilateral com edema ósseo em paciente jovem: pense em contexto inflamatório sistêmico.
• Bursite retrocalcânea e tendinopatia do Aquiles Dor posterior, não plantar.

O que levar para a prática

1. Meça a espessura da fáscia na origem e descreva o caráter do sinal.
2. Diga se as fibras estão íntegras, com rotura parcial ou completa.
3. Havendo edema medular no calcâneo, procure ativamente a linha de fratura no T1.
4. Olhe o coxim gorduroso plantar.
5. Cheque o trofismo do abdutor do quinto dedo.

O laudo que diz só “fasciíte plantar” confirma o que o ortopedista já sabia. O que descreve esses cinco itens responde à pergunta que ele realmente fez.