Uma senhora de 78 anos chega com dor lombar que começou há três semanas, sem queda. A TC de abdome pedida por outro motivo mostra L1 com perda de altura. Você tem dois caminhos possíveis no laudo, e eles levam a lugares muito diferentes: se aquilo é uma fratura por insuficiência, ela sai com analgesia, investigação de osteoporose e tratamento anti-fratura; se é uma fratura patológica, ela entra numa investigação de neoplasia primária e pode acabar numa biópsia, numa radioterapia ou num centro cirúrgico. A imagem, sozinha, decide isso na maior parte das vezes — e é por isso que este é um dos assuntos em que o radiologista mais muda o rumo do paciente.

O erro mais comum aqui não é confundir benigno com maligno. É não ver. Numa auditoria nacional britânica com 6.357 pacientes, apenas 38,1% das fraturas vertebrais moderadas e graves visíveis em TCs feitas por outras indicações apareciam no laudo¹⁰. Dois terços das fraturas vertebrais são assintomáticas e nunca chegam à atenção clínica, e mais de dois terços seguem sem diagnóstico mesmo quando a imagem existe⁹. O segundo erro mais comum é o oposto: chamar de osteoporótica uma vértebra que já é metastática. Em uma série citada na base, 5% dos pacientes submetidos a vertebroplastia por uma fratura tida como osteoporótica tiveram malignidade insuspeita confirmada na histologia².

Este texto monta o assunto do zero e vai até onde a literatura da pasta chega: como reconhecer e graduar a fratura na radiografia, os sinais morfológicos na TC e na RM, o que cada um vale em número, as armadilhas que fazem uma fratura benigna parecer maligna, o que fazer quando a morfologia não decide — quantificar a gordura da medula, medir a difusão, ir para a dupla energia ou indicar a biópsia — e o que acontece com a vértebra depois que ela é irradiada.

Como ler este texto. A Parte 1 monta o assunto do zero, com etiquetas indicando em que momento da residência cada bloco costuma ser cobrado. A Parte 2 é para R4 e radiologista MSK.

O que você vai levar daqui

1. Afirmar a fratura na radiografia com critério atual, graduá-la e descartar as deformidades vertebrais que não são fratura.
2. Separar, na TC, os sinais de fratura por insuficiência dos sinais de destruição óssea focal, sabendo o que cada um vale em sensibilidade e especificidade.
3. Reconhecer na RM os quatro achados que mais puxam para benignidade e os cinco que mais puxam para malignidade, e dizer por que nenhum deles decide sozinho.
4. Identificar as fraturas benignas atípicas que imitam malignidade — e a situação inversa.
5. Indicar e interpretar uma técnica quantitativa (Dixon, deslocamento químico, ADC) quando a morfologia ficou no meio do caminho.
6. Entregar, no laudo de uma metástase, os itens que alimentam o ESCC de Bilsky e o SINS.
7. Reconhecer a vértebra irradiada e não confundir pseudoprogressão, regeneração medular e fratura pós-radioterapia com progressão da doença.
8. Escrever um laudo que diga a palavra “fratura”, grave a gravidade, se posicione sobre a etiologia e indique o próximo passo.

Parte 1 — Montando o assunto (R1 a R3)

Quatro fraturas, e só duas disputam esse paciente

R1 · base

Fratura é o resultado de um encontro entre a força que chega ao osso e a resistência que o osso oferece. A base organiza isso em quatro categorias, e vale decorar porque elas explicam quase tudo o que vem depois⁸. Na fratura traumática, o osso é normal e a força foi aguda e aumentada — há história. Na fratura por fadiga, o osso também é normal, mas a força aumentada foi crônica e repetida — também há história, e o exemplo clássico é o corredor. Na fratura por insuficiência, a força é normal, não há história de trauma, e o que mudou foi o osso: a resistência caiu de forma difusa. Na fratura patológica, a força também é normal e a história também é ausente, mas a resistência caiu de forma focal — existe uma lesão ali, tumor benigno, neoplasia maligna ou osteomielite, e a fratura atravessa essa lesão⁸.

Essa é a distinção conceitual central do tema, e ela tem uma consequência prática imediata: o que você procura na imagem é a diferença entre um osso fraco por inteiro e um osso destruído num ponto. Na coluna do idoso, as duas linhas de baixo da tabela são as que disputam o caso, e o resto do texto é sobre elas.

Vale um aviso desde já: a própria base descreve essa distinção como “desafiadora ou mesmo impossível” em certos cenários, e nomeia o mieloma múltiplo como o pior deles⁸. Voltaremos a isso na Parte 2.

Por que vale tanto acertar

R1 · base

A fratura vertebral é a fratura osteoporótica mais comum, e cursa com maior morbidade e menor sobrevida⁹. Pelo menos uma em cada cinco pessoas acima de 50 anos, homens e mulheres, tem uma ou mais fraturas vertebrais⁹; em mulheres acima de 80 anos a incidência passa de 20%¹⁰. Ter uma fratura vertebral prevalente multiplica por cerca de três o risco de uma nova fratura vertebral⁹ e por três o risco de fratura de quadril¹⁰; mais de 55% dos pacientes que fraturam o quadril já tinham evidência de fratura vertebral prévia¹⁰.

Do outro lado, a coluna é o sítio mais comum de doença óssea metastática, por causa da abundância de medula vermelha nos corpos vertebrais e da comunicação das veias profundas com os plexos venosos vertebrais avalvulares¹². Cerca de 70% dos pacientes com câncer desenvolvem metástases ósseas ao longo da doença¹². Em pacientes que morrem de câncer, a prevalência de metástase vertebral chega a 30%, e até 39% das metástases ósseas são espinhais².

Ou seja: os dois diagnósticos são frequentes, os dois são frequentes no mesmo paciente — idoso, com osteopenia e com câncer —, e os dois mudam a conduta. Isso é o que torna o tema incontornável.

A medula óssea, que é onde a história se passa

R1 · base

Antes de olhar uma vértebra colapsada, você precisa saber com o que está comparando. A medula vermelha, hematopoiética, tem aproximadamente 40% de água, 40% de gordura e 20% de proteína; a medula amarela, gordurosa, tem cerca de 15% de água, 80% de gordura e 5% de proteína^3,8. Na RM, a medula vermelha normal do adulto tem sinal igual ou maior que o do músculo adjacente e o dos discos intervertebrais em T1⁸, e sinal intermediário nas sequências sensíveis à gordura e a fluido, sempre mais alto que o do disco lombar normal⁷. Guarde essa referência interna: disco e músculo são a régua que você tem dentro da própria imagem.

A conversão fisiológica de medula vermelha em amarela segue uma sequência previsível — epífises, depois diáfises, depois metáfises — e se completa por volta dos 25 anos⁸. O caminho inverso, a reconversão, ocorre em anemia, tabagismo, obesidade, grande altitude e atividade física intensa⁸. Isso importa aqui porque medula vermelha abundante escurece a vértebra em T1 sem que exista doença, e a reconversão é uma das causas conhecidas de falso-positivo quando se procura edema medular³.

O termo “edema de medula óssea” (bone marrow edema) merece uma nota. Ele é definido pelo comportamento na imagem — baixo sinal em T1, alto sinal em T2 com supressão de gordura ou STIR —, mas histologicamente reflete uma mistura de hemorragia, infarto, fibrose, aumento de vascularização e infiltrado linfocítico, e não simplesmente líquido³. É um achado predominante, porém inespecífico, nas fraturas trabeculares por insuficiência recentes⁸. Ou seja: o edema diz que algo aconteceu ali, não o que aconteceu.

A radiografia, que continua sendo a porta de entrada

R1 · base

Antes de qualquer discussão sobre TC e RM, vale lembrar que a maior parte dessas fraturas aparece primeiro numa radiografia — muitas vezes numa radiografia pedida por outro motivo. A radiografia é rápida, disponível, barata e de dose efetiva baixa (0,3 a 0,7 mSv), e há autores que a consideram a melhor técnica para avaliar fratura de baixa energia¹⁴.

A técnica importa mais do que parece. Em paciente com suspeita de fratura vertebral de baixa energia — dor localizada, redução de altura corporal, cifose torácica —, o exame inicial é a radiografia de coluna toracolombar em incidências anteroposterior e lateral, com a coluna posicionada paralela à mesa, centrada, colimada e com parâmetros físicos corretos; erro de técnica aqui vira erro diagnóstico¹⁴. A cobertura deve incluir de C7 a S1¹⁴. A incidência lateral é a que sustenta a maioria dos estudos epidemiológicos, e a AP isolada é menos sensível — mas a leitura combinada das duas aumenta a sensibilidade¹⁴.

A radiografia de tórax merece atenção especial, porque ela quase sempre inclui a junção toracolombar no perfil e funciona como rastreio oportunístico em pacientes sintomáticos e assintomáticos¹⁴. O problema é que apenas cerca de um terço das fraturas vertebrais osteoporóticas visíveis é descrita nos laudos de radiografia de tórax, e estima-se que só 30% das fraturas cheguem à atenção médica¹⁴. É o mesmo fenômeno que a auditoria britânica mediu na TC¹⁰: a fratura está na imagem e não está no laudo.

Quanto ao método de rastreamento, a base compara radiografia (dose efetiva de 2,5 mSv, resolução de 0,1 mm), TC (6,0 mSv, 250–300 μm), RM (sem radiação, 150–200 μm) e a avaliação de fratura vertebral por DXA, a VFA (0,001 mSv, 0,5 mm)⁹ — repare que a estimativa de dose da radiografia difere entre as duas fontes da pasta, e este texto registra as duas. A VFA custa menos, irradia menos e tem menos obliquidade; a radiografia resolve melhor corticais e platôs e vê melhor as vértebras torácicas altas⁹. A maioria das fraturas relevantes acontece entre T10 e L2, região bem coberta pela VFA; se o resultado ficar incerto, faz-se a radiografia⁹.

Reconhecer e graduar a fratura antes de discutir a causa

R2

Antes de decidir se é benigna ou maligna, é preciso afirmar que é fratura — e é aqui que a definição que todo mundo decorou envelheceu. A perda de pelo menos 20% da altura vertebral, durante décadas o critério clássico, é hoje considerada nem necessária nem suficiente¹⁴. Outros sinais indicam fratura mesmo sem perda de altura relevante: perda de paralelismo entre vértebras ou platôs adjacentes, impactação do platô sobre o corpo vertebral, descontinuidade cortical do corpo ou do platô, e indentação das superfícies vertebrais, particularmente da cortical anterior¹⁴. A base mais clínica diz a mesma coisa por outras palavras: o que sustenta que aquela deformidade é fratura é a depressão do platô, a descontinuidade do platô ou a disrupção da cortical anterior⁹.

Os critérios radiográficos se organizam em três famílias, e cada uma paga um preço¹⁴.

Os métodos quantitativos, ou morfométricos, medem as alturas anterior, média e posterior do corpo vertebral e comparam com valores de referência — o método quantitativo clássico define fratura quando a altura difere em mais de 3 desvios-padrão da altura de níveis adjacentes ou de uma população de referência⁹. O método de Eastell-Melton separa três formas: cunha, biconcavidade e esmagamento; o de McCloskey-Kanis subdivide a cunha em anterior e posterior, e trata a perda isolada de altura posterior como variante típica de L5¹⁴. São objetivos, reprodutíveis, aplicáveis por observador pouco experiente e automatizáveis — mas não enxergam fratura sem perda de altura, geram falso-positivo quando a perda de altura tem outra causa, e sofrem com a subjetividade na escolha dos pontos de medida da altura média¹⁴.

Os métodos qualitativos partem do outro lado. O ABQ (algorithm-based qualitative) analisa passo a passo a alteração do platô vertebral, excluindo variantes anatômicas, outras doenças e técnica inadequada, e conclui em uma de três respostas: vértebra normal; fratura osteoporótica (depressão do platô, com ou sem perda de altura); ou deformidade não osteoporótica, definida como perda de altura acima de 15% sem depressão do platô¹⁴. O ganho é detectar a fratura que não perdeu altura, e o ABQ correlaciona-se melhor com a densidade mineral óssea que os métodos morfométricos; o preço é exigir observador treinado e falhar nas fraturas antigas, em que o remodelamento do platô apaga a alteração¹⁴.

Os métodos combinados, ou semiquantitativos, são os que você mais usa. O de Genant estima visualmente a perda de altura e de superfície e classifica a forma em cunha (parede anterior), biconcavidade (parede média) e esmagamento (parede posterior)¹⁴. Os graus: 0 normal (perda de altura abaixo de 20% e de superfície abaixo de 10%); 0,5 limítrofe (15% a 20% de altura); 1 leve (20% a 25% de altura, 10% a 20% de superfície); 2 moderada (25% a 40% e 20% a 40%); 3 grave (acima de 40% nas duas)^14,9.

O sistema eSQ (expanded semi-quantitative) expande o Genant para seis graus e, mais importante, incorpora explicitamente a fratura do platô ou da cortical: grau I mínima (equivale ao limítrofe), II leve, III moderada (acima de 25% até um terço), IV moderada-grave (um terço a 40%), V grave (40% a dois terços) e VI colapsada (acima de dois terços)¹⁴. O racional é que perdas de altura acima de um terço vêm sempre acompanhadas de fratura de platô ou cortical, e que a presença dessa fratura prediz colapso futuro e novas fraturas¹⁴. Para o dia a dia, o próprio autor do eSQ propôs simplificar em três categorias: menos de um quinto, de um quinto a um terço, e mais de um terço de perda de altura¹⁴.

Há ainda dois sistemas que vale reconhecer pelo nome. A classificação de Sugita descreve cinco formas na radiografia lateral aguda — swelled-front, bow-shaped, projecting, concave e indented —, e a informação prognóstica é útil: os três primeiros têm pior prognóstico e maior incidência de colapso vertebral tardio, frequentemente com fenômeno de vácuo, enquanto os dois últimos evoluem melhor¹⁴. E a classificação da DGOU, que não é puramente radiográfica (o tipo 1 é edema sem deformidade, e só a RM o detecta), gradua de 1 a 5 conforme a deformidade, o envolvimento da parede posterior e a perda de integridade do corpo, e traz recomendação de tratamento por tipo¹⁴. Some a isso o índice de deformidade espinhal, que soma os graus de Genant de T4 a L4 e tem valor prognóstico¹⁴.

Duas advertências fecham a seção. A primeira: o Genant é insuficientemente sensível abaixo de 15% a 20% de perda de altura, e gera falso-positivo por envelhecimento normal, alterações posturais e anomalias do desenvolvimento, sobretudo em homens¹⁴. A segunda: o diagnóstico da fratura de grau 1 é descrito como problemático, com variabilidade entre radiologistas, e isoladamente, sem outros fatores de risco, muitas vezes nem justifica terapia farmacológica⁹. Definições distintas entre estudos são, aliás, o que mais dificulta comparar prevalência e incidência na literatura⁹.

A deformidade que não é fratura nenhuma

R2

Antes de escolher entre insuficiência e patológica, é preciso descartar a terceira possibilidade: aquilo não ser fratura. A base traz uma lista curta e prática¹⁴.

O cunhamento fisiológico existe: é normal de T1 a L2, com pico em T7, não há cunhamento em L3, e de L4 a L5 o cunhamento é posterior, com pico em L5¹⁴. Nesses casos a cifose torácica está dentro do normal e não há nódulos de Schmorl. A altura vertebral curta é uma medida morfométrica reduzida sem alteração do platô — e até 20% de perda de altura pode ser simplesmente envelhecimento, o que torna a separação da fratura leve especialmente incerta¹⁴.

A deformidade em arco de Cupido é variante do desenvolvimento, por defeito focal da cartilagem parassagital do platô, quase sempre no platô inferior de L4 ou L5; no perfil ela aparece como indentação posterior do platô inferior e imita uma fratura por depressão¹⁴. Os nódulos de Schmorl são hérnias discais intraesponjosas e se diferenciam por contornos bem definidos, arredondados e escleróticos, que não se estendem por todo o platô¹⁴. A doença de Scheuermann, rara e predominante em homens jovens, tem como critério prático angulação cifótica de pelo menos 5 graus em três ou mais vértebras adjacentes, com redução do espaço intervertebral e aumento do diâmetro anteroposterior¹⁴. E a escoliose degenerativa dá aspecto bicôncavo ao corpo por efeito rotacional — a incidência AP resolve, mostrando a curva e a diferença de tamanho vertebral entre a concavidade e a convexidade¹⁴.

Os sinais de fratura patológica que já aparecem na radiografia

R2–R3

A radiografia não é o método para caracterizar fratura patológica, mas ela dá os primeiros avisos, e reconhecê-los muda o próximo exame que você sugere.

O primeiro é o padrão osteolítico do corpo vertebral — com a ressalva crucial de que a osteólise só se torna visível na radiografia simples depois de 30% a 50% de perda óssea¹⁴. Ou seja, radiografia sem lise não afasta nada. O segundo é a expansão convexa da cortical pelo crescimento tumoral, e o terceiro é a massa paravertebral por extensão do tumor¹⁴.

Os dois últimos são os sinais de pedículo, e vale decorar os nomes porque eles circulam em prova e em enfermaria. O sinal da coruja piscando, ou vértebra de um olho só (winking owl), é a destruição unilateral do pedículo vista na incidência AP; quando os dois pedículos são destruídos e nenhum contorno arredondado é identificável, fala-se em vértebra cega¹⁴.

Do lado oposto, um achado radiográfico empurra para benignidade: coleções gasosas intravertebrais — o fenômeno do vácuo — indicam necrose vertebral e/ou instabilidade intravertebral e apontam para fratura osteoporótica, não para malignidade¹⁴.

O que a fratura por insuficiência mostra

R2

A fratura vertebral por insuficiência espontânea acomete predominantemente a coluna toracolombar e, segundo a base, nunca ocorre acima de T3⁸. Isso é um filtro topográfico útil: colapso acima de T3 sem trauma merece desconfiança imediata.

Na TC, a fratura benigna se anuncia por uma linha de fratura bem delimitada atravessando o osso esponjoso, por uma banda densa de trabéculas compactadas e, com o tempo, por calo². Na fase recente, essa compactação continua acontecendo, e em 10% a 18% dos casos ela segue por mais de seis meses, de modo que linha de fratura e calo podem permanecer visíveis por bastante tempo².

Na RM, o padrão mais comum da fratura aguda é uma faixa horizontal de baixo sinal em T1 logo abaixo do platô fraturado, que pode se estender ao platô oposto, com preservação parcial do sinal normal da medula ao redor². Essa combinação — banda hipointensa mais medula poupada — é descrita pela base como possivelmente a característica mais importante para diferenciar benigno de maligno². As áreas de hipointensidade em T1 na fratura osteoporótica tendem a ser em faixa (bandlike); nas malignas, esféricas².

Dois achados adicionais fecham o quadro benigno. O primeiro é o fenômeno do vácuo, ou fenda intravertebral, presente em 15% a 16% das fraturas benignas e quase nunca nas malignas². O segundo é o sinal de fluido vertebral em T2, raramente encontrado em fraturas malignas, e associado à gravidade da fratura². Some a isso a retropulsão de pequenos fragmentos ósseos posteriores para o canal, que é um sinal de especificidade alta (97%) mas de sensibilidade baixa (35%)².

O que a fratura patológica mostra

R2–R3

Do outro lado, o achado geral mais sugestivo de fratura maligna é a lesão osteolítica, isto é, destruição do osso cortical ou esponjoso em qualquer ponto da vértebra — frequente nas malignas, quase nunca vista nas benignas, com sensibilidade e especificidade que chegam a 97%². Aqui a TC manda, porque é ela que mostra destruição óssea.

O padrão de destruição ainda carrega informação sobre a entidade: destruição avançada do osso esponjoso com preservação relativa da cortical é característica do mieloma múltiplo, enquanto a destruição da cortical se associa às fraturas metastáticas².

O envolvimento do pedículo é o segundo sinal forte. Destruição efetiva do osso cortical ou esponjoso do pedículo foi relatada apenas em fraturas malignas, com sensibilidade de 50% e especificidade de 100%². Guarde a diferença entre destruição do pedículo, que é da TC, e alteração de sinal do pedículo, que é da RM — a segunda é bem menos específica, como veremos.

O terceiro sinal é a margem posterior convexa e abaulada do corpo vertebral, com ou sem erosão da cortical posterior². Ela contrasta com o que a fratura benigna faz: uma linha de fratura com retropulsão de fragmento, que mantém a borda posterior côncava².

O quarto é o tecido mole. Massas paraespinais ou epidurais com mais de 10 mm são altamente específicas para malignidade (97%)^2,3. A massa paraespinal maligna é convexa; a epidural é tipicamente bilobada, separada por um septo mediano íntegro preso ao ligamento longitudinal posterior — o chamado curtain sign². Já o tecido mole paravertebral fino, edematoso e de espessura regular é típico da fratura benigna recente, provavelmente por extrusão de medula óssea².

Na RM, a fratura maligna mostra sinal T1-hipointenso e T2-hiperintenso difuso e heterogêneo comprometendo toda a vértebra, por infiltração e substituição tumoral, geralmente sem qualquer resíduo de sinal medular normal².

Os sinais, um a um, com números

R3 · fino

Até aqui você tem duas listas. A pergunta que separa quem leu de quem sabe é: qual é o peso de cada item? Um estudo de 82 pacientes com fraturas atraumáticas — 27 metastáticas e 55 osteoporóticas agudas — mediu exatamente isso na RM¹.

Os sinais que puxam para malignidade, com as frequências nos grupos metastático e osteoporótico: sinal anormal do pedículo (85% x 51%), borda posterior convexa (74% x 20%), massa epidural (74% x 25%), outras metástases na coluna (63% x 5%), sinal anormal de elemento posterior (59% x 24%), massa paravertebral focal (41% x 7%) e massa epidural envolvendo circunferencialmente o saco tecal (26% x 2%)¹.

Os que puxam para benignidade: banda de baixo sinal em T1 e T2 (93% nas osteoporóticas x 44% nas metastáticas), preservação do sinal medular normal (85% x 19%), retropulsão de fragmento posterior (60% x 11%) e múltiplas fraturas de compressão (58% x 33%)¹.

Repare em duas coisas. Primeira: nenhuma barra chega a zero. Todo sinal aparece nos dois grupos, e o que você está fazendo é somar probabilidades, não aplicar um critério absoluto. Segunda: 81% das fraturas metastáticas tiveram substituição completa da medula normal¹ — é o sinal cuja ausência mais deveria incomodar você quando pensa em metástase.

Com o conjunto dos sinais, e não com um deles, o estudo alcançou sensibilidade de 100%, especificidade de 93% e acurácia de 95% para fratura metastática¹, números compatíveis com relatos prévios de 85%–100%, 79%–100% e 86%–95%¹.

O edema não data a fratura

R2–R3

Uma última coisa antes de aprofundar, porque é fonte de erro diário. O sinal da fratura osteoporótica normaliza, em média, entre dois e quatro meses; em 10% a 18% dos pacientes o edema persiste além de seis meses². E uma fratura vertebral oculta pode manter a RM positiva por até doze meses³.

Isso significa que “há edema, logo a fratura é aguda” é uma inferência que a base não sustenta com segurança. Você pode dizer que há edema, que o achado é compatível com fratura recente ou em consolidação, e correlacionar com a clínica. Não pode transformar edema em data. A recíproca é mais confiável: ausência de edema numa vértebra deformada indica fratura antiga, e é assim que TC de dupla energia e RM separam a deformidade crônica da fratura de agora³.

Parte 2 — Aprofundando (R4 e radiologista MSK)

O que sobrevive à análise multivariada

R4 · especialista

A lista de sinais da Parte 1 é grande, e boa parte dela é redundante. Quando os achados do estudo de 82 pacientes foram submetidos a regressão logística, apenas quatro mantiveram valor preditivo independente: a banda de baixo sinal, a preservação do sinal medular normal, a retropulsão de fragmento posterior e a presença de outras metástases na coluna¹. A borda posterior convexa e a massa paravertebral focal, significativas na análise univariada, não acrescentaram informação preditiva no modelo¹.

Individualmente, os quatro sobreviventes têm perfis distintos: a banda de baixo sinal tem sensibilidade 93% e especificidade 56%; o sinal medular poupado, 85% e 81%; a retropulsão, 60% e 89%; as outras metástases espinhais, 63% e 95%¹. Ou seja, um sinal para abrir a suspeita (a banda), dois para confirmar (retropulsão e outras metástases) e um que faz as duas coisas razoavelmente bem (medula poupada).

Na TC, a melhor acurácia isolada não vem de um sinal, mas de uma disciplina de leitura: avaliar o corpo vertebral inteiro procurando fratura na cortical anterolateral ou na posterior — ou nas duas — rende sensibilidade de 94% a 98% e especificidade de 97% a 100%². A fratura da cortical anterolateral, o puzzle sign, ocorre em 94% a 96% das fraturas benignas contra 9% a 30% das malignas; a fratura da cortical posterior, em 49% a 56% contra 9% a 27%².

Traduzindo para a estação de trabalho: reconstrua a coluna em sagital e axial, percorra a vértebra inteira, e a pergunta que você faz não é “tem edema?” mas “onde está a cortical quebrada, e há osso destruído em algum ponto?”.

As fraturas benignas que parecem malignas

R4 · especialista

Esta é a seção que mais muda o laudo, porque todos os sinais malignos clássicos têm sua versão benigna atípica.

O pedículo é o exemplo mais perigoso. Alteração de sinal pedicular estava presente em 51% das fraturas osteoporóticas agudas do estudo de 82 pacientes¹ — uma prevalência bem maior que a de relatos anteriores, de 6% e 29%, que os próprios autores comentam¹. A revisão de 2016 chega ao mesmo lugar por outro caminho: edema atingindo o pedículo tem sensibilidade de 80% e especificidade de 94% para malignidade, mas anormalidade de sinal pedicular ocorre em 6% a 29% das fraturas benignas, chegando a 51% quando só as agudas são analisadas — e por isso exige correlação com a TC². A regra que sai daí é objetiva: sinal alterado no pedículo é edema até que a TC mostre destruição.

A borda posterior convexa também tem versão benigna — 20% das fraturas osteoporóticas agudas a exibiram¹. Massa epidural, idem: 25% das benignas tinham alguma, e 2% tinham massa epidural circunferencial¹. Massa paravertebral em geral apareceu em 78% das benignas contra 89% das malignas e simplesmente não discriminou os grupos; o que discriminou foi o caráter focal e irregular da massa (41% x 7%)¹. Por isso o que vale no laudo é a espessura e a forma, não a presença: espessamento circunferencial acima de 1 cm torna a malignidade muito provável, e abaixo disso a fratura osteoporótica recente entra no diferencial².

Na direção oposta, a fratura maligna atípica existe: 44% das metastáticas do estudo tinham banda hipointensa, o sinal considerado benigno¹.

E há dois pontos em que o sinal “benigno” tem exceções nomeadas. O fenômeno do vácuo, quase certeza de benignidade, não vale em mieloma múltiplo nem em infecção por patógenos anaeróbios². Múltiplas fraturas de compressão, descritas como indicador de benignidade^1,2, podem simplesmente refletir a combinação de osteoporose preexistente com doença hematológica ou metastática — e aqui os dois diagnósticos convivem em vez de competirem².

O gadolínio não resolve, e o T2 sem saturação de gordura resolve pouco

R4 · especialista

Vale registrar o que a base descarta, porque economiza tempo e contraste. Em um dos estudos, todas as fraturas metastáticas e todas as osteoporóticas agudas mostraram realce intenso, predominantemente heterogêneo, em T1 pós-contraste com supressão de gordura; o padrão de realce não diferenciou os grupos, contrariando relato anterior¹. A revisão de 2016 chega à mesma conclusão e registra que o papel do gadolínio nas fraturas vertebrais é discutido de forma ambígua na literatura, com séries descrevendo realce heterogêneo também em todas as fraturas osteoporóticas².

O T2 fast spin-echo sem supressão de gordura teve pouco papel na diferenciação, ao contrário do que se descrevia com spin-echo convencional — atribuído ao sinal mais alto da gordura na sequência rápida¹. O protocolo morfológico que a base recomenda é STIR sagital, T1 sagital e T2 fast spin-echo axial sem saturação de gordura².

Quando a morfologia não decide: quantificar a gordura

R4 · especialista

O raciocínio por trás de toda a família de técnicas quantitativas é simples e vale mais que qualquer valor de corte: a fratura benigna, mesmo edemaciada, mantém gordura medular residual; a fratura maligna substituiu essa gordura por tumor. Tudo o que vem a seguir são formas diferentes de medir a mesma coisa.

Na imagem de deslocamento químico (chemical-shift imaging), em fase e fora de fase, a medula normal perde sinal na fase oposta por cancelamento intravoxel entre gordura e água; o tecido que substituiu a gordura não perde⁶. Uma razão de intensidade de sinal abaixo de 0,8 entre contrafase e fase indica gordura preservada e favorece benignidade⁶, e o valor de corte de 0,75 a 0,8 aparece também nas duas revisões da base^2,8. Numa meta-análise de 12 estudos, 663 lesões e 591 pacientes, a técnica alcançou sensibilidade combinada de 0,92 e especificidade de 0,89 para lesões de medula vertebral, e 0,96 e 0,89 especificamente para fraturas de compressão⁶.

A variante moderna é o Dixon, que separa água e gordura e permite calcular a fração de gordura diretamente. Um estudo de 95 pacientes — 63 fraturas benignas e 32 malignas — testou se uma única sequência FSE T2 Dixon sagital daria conta⁴. Deu. A leitura visual das imagens Dixon por quatro leitores alcançou AUC de 0,97 a 0,99, sensibilidade de 93,8% a 100% e especificidade de 95,2% a 100%, com concordância quase perfeita entre leitores (kappa 0,88 a 1,0)⁴.

A medida quantitativa que funcionou melhor foi a queda de sinal entre fase e contrafase, com a ROI desenhada só sobre a área de edema: AUC de 0,97, sensibilidade de 93,8% e especificidade de 93,7% para um limiar de malignidade de queda ≤20%⁴. Os valores brutos separam bem — queda de 41 ± 16% nas benignas contra 7 ± 8% nas malignas —, e as vértebras-controle não diferiram entre os grupos (49 ± 22% e 52 ± 15%; p = 0,55), o que mostra que o efeito é da vértebra doente, não do paciente⁴.

O ganho prático é de protocolo: a imagem em fase entrega informação morfológica equivalente ao T1, e as imagens de água e de gordura substituem, respectivamente, a sequência sensível a fluido com supressão de gordura e o T1 — o que abre a possibilidade de encurtar o exame⁴.

Quantificar a difusão

R4 · especialista

O ADC mede o movimento dos prótons de água e reflete a combinação de difusão verdadeira e perfusão capilar⁵. Lesão maligna tem ADC baixo por alta densidade celular e pouco espaço extracelular; lesão benigna tem ADC alto⁵. Numa meta-análise de 12 estudos, 748 lesões e 661 pacientes, o ADC quantitativo alcançou sensibilidade combinada de 0,89 e especificidade de 0,87 para lesões de medula vertebral, e 0,92 e 0,91 para fraturas de compressão, com área sob a curva HSROC de 0,94 e 0,95⁵.

Duas ressalvas técnicas desta meta-análise mudam o protocolo. A espessura de corte foi o único fator técnico com efeito significativo sobre a heterogeneidade: cortes finos, abaixo de 5 mm, renderam especificidade de 95% contra 81% dos cortes de 5 mm ou mais⁵. E os autores não recomendam um valor de corte único de ADC, porque a medida depende demais de parâmetros técnicos⁵.

Há um limite conceitual importante: o ADC não distingue malignidade de infecção, porque os achados de difusão são muito semelhantes². E a análise qualitativa da difusão sofre com o efeito de T2 shine-through — uma fratura benigna pode aparecer hiperintensa na DWI e ainda assim ter ADC alto².

Uma nota de humildade sobre tudo isso: no estudo de 95 pacientes, nos cinco casos em que os leitores discordaram entre si, a análise quantitativa acertou todos⁴; mas houve também um caso maligno cervical em que os quatro leitores acertaram visualmente e a medida foi falsamente negativa⁴. O número entra quando o olho hesita, não no lugar dele.

Quando a duplicidade de energia entra

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A TC de dupla energia resolve um problema diferente: enxergar edema medular sem RM. A técnica de decomposição de três materiais remove a atenuação do cálcio trabecular e revela a atenuação da medula subjacente — as imagens virtuais sem cálcio, ou VNCa³. Na TC convencional o mesmo fenômeno aparece como aumento relativo de atenuação de 29 a 81 UH em relação ao lado contralateral, mas de leitura muito menos confiável³.

Para fraturas de compressão vertebral osteoporóticas, a dupla energia tem sensibilidade de 85% a 90% e especificidade acima de 95%³. O uso mais direto é separar a deformidade crônica, sem edema, da fratura aguda, com edema — exatamente a pergunta que a TC convencional não responde e que costuma obrigar a uma RM³.

Os critérios de malignidade que a base atribui à RM valem também como leitura da dupla energia: convexidade da parede vertebral posterior, envolvimento de pedículos e elementos posteriores, partes moles paravertebrais acima de 10 mm, destruição de osso cortical ou esponjoso e ausência de gás intradiscal³. Na experiência relatada pelos autores, a fratura patológica mostra uma área de anormalidade desproporcionalmente maior que a gravidade da fratura, com margens nítidas e distribuição geográfica³.

As armadilhas são específicas e vale conhecê-las antes de laudar uma dupla energia. Hemorragia intraóssea aguda de uma fratura traumática pode ser falsamente identificada como fratura patológica³. Reconversão medular, por anemia crônica, aumenta a atenuação e simula edema — a comparação com o lado contralateral é o que salva³. Fraturas muito desviadas podem não mostrar edema, porque o algoritmo mantém o conteúdo colorido contido no espaço medular³. E há limites de campo de visão (33 cm e 35 cm nos sistemas de dupla fonte de segunda e terceira geração), que geram vazios na imagem colorida, além de photon starvation em pacientes maiores³.

O PET-CT, e por que ele não fecha a questão

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Um SUVmax acima de 3 é geralmente considerado patológico, mas os valores de corte variam entre estudos com sobreposição considerável, e fraturas benignas recentes também captam FDG². Comparado à RM, o PET-CT com FDG mostrou sensibilidade discretamente maior e especificidade menor². O uso que a base sustenta é negativo e específico: em paciente com tumor primário PET-positivo, um PET-CT negativo naquela vértebra pode afastar fratura maligna². Fora disso, os autores descrevem o papel das técnicas híbridas como não definitivamente estabelecido².

Quando a máquina entra: radiômica

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Radiômica é a extração de alto rendimento de características quantitativas da imagem — textura, forma, intensidade — que não são reconhecíveis a olho nu, seguida de seleção de variáveis e construção de um modelo¹⁵. Uma meta-análise de 2024 reuniu 16 estudos, 4.184 pacientes e 4.847 vértebras, com 1.519 vértebras de diagnóstico patológico entrando na análise combinada, para responder exatamente à pergunta deste texto¹⁵.

O resultado: sensibilidade combinada de 0,92 e especificidade de 0,93, com AUC de 0,97¹⁵. E, nos sete estudos que compararam diretamente, os radiologistas alcançaram sensibilidade de 0,90 e especificidade de 0,92, AUC de 0,96¹⁵. Empate técnico — todos os modelos foram melhores ou não piores que a leitura manual, o que é uma forma educada de dizer que a radiômica ainda não superou ninguém¹⁵.

Os subgrupos são mais interessantes que o número global. A RM (dez estudos) e a TC (cinco) tiveram desempenho praticamente igual; o único estudo com radiografia teve sensibilidade de 52,9%, o que os autores atribuem à limitação intrínseca do método para identificar invasão tumoral¹⁵. Modelos com deep learning (sete estudos) superaram os sem (sensibilidade 0,94 contra 0,91), e a diferença mais gritante veio da metodologia, não da tecnologia: modelos com validação cruzada tiveram sensibilidade de 0,95 contra 0,83 dos sem¹⁵. Segmentação manual rendeu AUC ligeiramente maior que a automática (0,97 contra 0,94), atribuída à supervisão humana reduzindo ruído¹⁵.

O motivo para não incorporar isso ao laudo ainda está na qualidade dos estudos. A heterogeneidade foi altíssima (I² acima de 91% para sensibilidade e especificidade)¹⁵, e o escore de qualidade em radiômica, o RQS, ficou em média em 8,31 pontos — 23% da pontuação possível —, com dois estudos pontuando abaixo de zero¹⁵. Cinco itens do RQS ficaram com nota zero em todos os estudos, entre eles validação, calibração e correlação biológica¹⁵. Quase todos os trabalhos eram retrospectivos, e alguns excluíram justamente os pacientes com fraturas benignas e malignas coexistentes, o que infla artificialmente o desempenho¹⁵.

A leitura honesta é: a radiômica hoje é uma promessa de segunda opinião automatizada onde a biópsia é difícil, não uma ferramenta de decisão¹⁵.

O caso difícil de verdade: mieloma e medula difusa

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Aqui a distinção entre insuficiência e patológica é descrita pela própria base como possivelmente impossível⁸, e vale entender por quê. O mieloma pode se apresentar em cinco padrões na RM: difuso, focal, combinado, variegado (pepper and salt) e normal⁷. Em até um terço dos pacientes com mieloma não tratado a medula é normal à RM, especialmente com baixa carga tumoral, definida como menos de 30% de plasmócitos na biópsia⁷. Não existe, nesse cenário, o sinal que você procuraria.

O padrão difuso é o que mais confunde. Ele é definido por diminuição homogênea do sinal da medula nas sequências sensíveis à gordura, com sinal menor ou isointenso ao dos discos lombares normais ou do músculo⁷ — repare que a definição usa exatamente a régua interna que apresentamos na Parte 1. E o seu imitador benigno, a hiperplasia medular hematopoiética, aparece como achado fortuito em mulheres obesas de meia-idade, fumantes pesados, corredores de longa distância, hemoglobinopatias, inflamação sistêmica e pacientes em uso de fatores estimuladores de colônias⁷.

Dois critérios ajudam. Em imagens Dixon só de gordura, a ausência completa de sinal (signal void) indica ausência de gordura residual e só deveria acontecer em infiltração medular completa — a hiperplasia benigna mantém gordura residual⁷. E uma fração de gordura medular de pelo menos 20% foi proposta para distinguir a forma focal da hiperplasia benigna de lesão neoplásica focal⁷.

Há ainda dois detalhes de leitura que valem a pena. Nódulos com pontos de alto sinal nas sequências sensíveis à gordura — o bull’s eye sign — favorecem achado sem significado, sugerindo ilha de medula vermelha mais celular⁷. E as heterogeneidades medulares do idoso, que imitam o padrão variegado, têm margens côncavas por depósitos de gordura; o padrão preocupante tem margens convexas⁷.

Uma advertência dos autores fecha a seção: a RM da medula axial contribui para o estadiamento dos distúrbios proliferativos, mas não deve ser usada para detecção e caracterização da doença, por especificidade e sensibilidade limitadas⁷. E a ausência de achados preocupantes diminui, mas não exclui, a probabilidade de condição clinicamente significativa⁷.

Na prática: diante de medula difusamente escura em T1, sem lesão focal, a pergunta certa no laudo não é “é mieloma?”, e sim se o sinal está abaixo da referência interna, se há gordura residual no Dixon, e o que os exames laboratoriais e o seguimento dizem.

O diferencial que não é nem insuficiência nem metástase

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Um colapso vertebral com aspecto agressivo pode ser uma lesão benigna mal comportada. O hemangioma vertebral sintomático é o exemplo que a base traz em série grande: 118 pacientes¹¹. Hemangiomas ocorrem em 10% a 12% da população e cerca de 1% se torna sintomático¹¹. O padrão clássico — favo de mel no sagital, polka-dot no axial — estava presente em 66,95% das lesões, o que significa que um terço não tinha o padrão típico na TC, apresentando-se com destruição osteolítica ou cística sem crista óssea¹¹. Mais de 40% tiveram ao menos um achado radiológico atípico, e 20 pacientes foram inicialmente mal diagnosticados¹¹.

Na RM, 83,05% eram hiperintensos em T2 e 81,36% hipointensos em T1, mas 10,17% eram isointensos e 2,5% hipointensos em T2, associados a esclerose, hemorragia interna ou fratura de compressão¹¹. Fratura de compressão patológica ocorreu em 19,49% dos casos¹¹. Compressão óssea epidural, por hipertrofia do córtex posterior e dos elementos posteriores, esteve presente em 38,98% e é um achado que os autores recomendam explicitamente incluir no laudo¹¹.

Para o diferencial, dois pontos práticos: as estriações verticais não são exclusivas do hemangioma, ocorrendo também em plasmocitoma, tumor de células gigantes e metástases¹¹; e plasmocitoma e tumor de células gigantes tendem a ser iso ou hipointensos em T2, o que ajuda a separá-los do hemangioma, tipicamente hiperintenso¹¹. Quando os achados se sobrepõem, a recomendação é biópsia percutânea guiada por TC¹¹.

Da imagem à conduta

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Confirmada a fratura patológica, o laudo passa a alimentar uma decisão que não é sua, mas depende inteiramente do que você escreveu. Vale conhecer a estrutura dessa decisão.

O arcabouço mais usado é o NOMS, do Memorial Sloan-Kettering, que integra quatro eixos: Neurológico, Oncológico, Mecânico e Sistêmico¹⁶.

O eixo neurológico é o mais dependente de imagem, e se apoia na escala ESCC de Bilsky, lida no T2 axial no nível mais acometido¹⁶. São seis graus: 0, só envolvimento ósseo; 1a, contato epidural sem deformar o saco tecal; 1b, deformação do saco sem tocar a medula; 1c, deformação do saco com contato medular; 2, compressão medular com líquor ainda visível ao redor; 3, compressão medular sem líquor visível¹⁶. Graus 0 e 1 são ESCC baixo, graus 2 e 3 são ESCC alto — e essa é a divisão que muda o tratamento¹⁶.

O eixo oncológico é a radiossensibilidade do tumor. Mama, próstata, mieloma, linfoma, seminoma e leucemia respondem à fracionação convencional; pulmão não pequenas células, gastrointestinal, melanoma, células renais e sarcoma são radiorresistentes e exigem doses ablativas, geralmente com radiocirurgia¹⁶. Cruzando os dois eixos: tumor radiossensível pode ser irradiado seja qual for o ESCC; tumor radiorresistente com ESCC baixo vai para radiocirurgia; tumor radiorresistente com ESCC alto vai para cirurgia de separação seguida de SBRT¹⁶. Na cirurgia de separação o objetivo é geométrico e vale entender: criar pelo menos 2 mm entre a medula e o tumor, para que o tumor residual receba dose citotóxica com segurança¹⁶.

E há um detalhe do grau 1 que interessa diretamente ao laudo: em 1a e 1b é possível manter 1 a 2 mm de distância entre tumor e medula durante o tratamento, enquanto no 1c doses altas na margem do tumor já sobredosam a medula¹⁶. Ou seja, subclassificar o grau 1 não é preciosismo — muda o planejamento.

O eixo mecânico é a estabilidade, e aqui voltamos ao terreno conhecido. O SINS (Spinal Instability Neoplastic Score), publicado em 2010 pelo Spine Oncology Study Group, pontua de 0 a 18 a partir de seis variáveis: dor, localização, qualidade da lesão óssea (lítica ou blástica), alinhamento, colapso do corpo vertebral e envolvimento de elementos posterolaterais; 0 a 6 é estável, 7 a 12 potencialmente instável e 13 a 18 instável¹³. Numa meta-análise de sete estudos, 236 observadores e 250 imagens, a concordância intraobservador do escore total foi quase perfeita (0,815) e a interobservador, substancial (0,673)¹³.

Vale ver os domínios com os pontos na mão, porque três deles saem inteiramente do seu laudo: a qualidade da lesão (lítica 2, mista 1, blástica 0), o alinhamento (subluxação ou translação 4, deformidade de novo 2, normal 0), o colapso do corpo (acima de 50% vale 3, abaixo de 50% vale 2, e mesmo sem colapso, envolvimento de mais de metade do corpo vale 1) e o envolvimento posterolateral (bilateral 3, unilateral 1)¹⁶.

A instabilidade mecânica é indicação independente de estabilização cirúrgica ou aumento vertebral percutâneo, qualquer que seja o grau de ESCC ou a radiossensibilidade do tumor¹⁶; pacientes com escore acima de 7 devem ser encaminhados para avaliação cirúrgica, ainda que a faixa de 7 a 12 seja reconhecidamente indeterminada na prática¹⁶.

O detalhe incômodo: o domínio de pior concordância é justamente o radiológico. A qualidade da lesão óssea teve concordância intraobservador de 0,552 e interobservador de 0,290, contra 0,882 e 0,831 da localização¹³. Traduzindo, os observadores concordam sobre em que vértebra a lesão está e discordam sobre se ela é lítica ou blástica. É um recado direto para o laudo: descreva o caráter da lesão com critério explícito, porque esse item carrega peso na decisão cirúrgica e é o mais instável entre leitores. Vale registrar também que a base não estabelece um ponto de corte preciso de SINS que indique estabilização — os autores apontam isso como lacuna de pesquisa¹³.

A segunda decisão é a biópsia. Diferenciar lesão ou fratura vertebral benigna de maligna é uma indicação formal de biópsia percutânea guiada por imagem¹². A acurácia diagnóstica global fica entre 70% e 96%, com limiar sugerido de 70% a 75% para auditoria interna; as complicações ficam abaixo de 5%, com limiar sugerido de 2%, e a mortalidade relacionada ao procedimento é inferior a 0,05%¹². Lesões líticas e maiores, com amostras múltiplas e mais longas, aumentam o rendimento; em lesões escleróticas, perfurar rende mais que martelar¹². A biópsia aberta tem o risco adicional de desestabilizar um segmento já doente, o que a percutânea evita¹².

Do lado benigno, o que o laudo destrava é tratamento. Pacientes com fratura vertebral devem ser considerados para terapia anti-fratura independentemente do FRAX ou da densitometria, especialmente se a fratura for recente, de maior grau ou múltipla⁹ — e isso importa porque 10% a 28% das fraturas vertebrais em mulheres pós-menopáusicas ocorrem com T-score acima de -2,5, ou seja, sem osteoporose densitométrica⁹. A fratura de grau 3 prediz melhor o risco de fratura não vertebral futura que as de grau 1 ou 2⁹. Vertebroplastia e cifoplastia seguem controversas, geralmente consideradas após pelo menos seis semanas de tratamento conservador malsucedido ou na presença de déficit neurológico, e podem aumentar o risco de fratura da vértebra adjacente⁹; a RM é indicada, entre outras situações, para avaliar a acuidade da fratura antes de considerar esses procedimentos⁹.

Fechando o circuito da auditoria: melhorar o diagnóstico só vira benefício se existir via de encaminhamento. Cerca de metade dos pacientes no Reino Unido não tem acesso a um serviço de ligação de fraturas, o que os autores apontam como limitação estrutural do próprio ganho que mediram¹⁰.

Depois da radioterapia, a vértebra vira outro problema

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Aqui o tema fecha um círculo. Tratada a metástase, a vértebra irradiada passa a exibir, sozinha, uma coleção de alterações que imitam tudo o que este texto ensinou a separar — inclusive uma nova fratura.

Comece pelo que é fisiológico. O edema medular aparece em STIR já a partir de duas semanas; a substituição gordurosa heterogênea vem entre três e seis semanas; e a fase tardia, de seis semanas a quatorze meses, mostra substituição gordurosa homogênea ou sinal periférico intermediário com gordura central, que corresponde à regeneração hematopoética¹⁶.

A armadilha seguinte é a pseudoprogressão óssea: crescimento transitório do tumor após a radioterapia, que mimetiza progressão verdadeira. O padrão temporal é o que a define — aumento nos primeiros três a seis meses seguido de redução entre seis e doze meses, sem atribuição a quimioterapia¹⁶. Por isso o grupo SPINO define controle local como ausência de progressão em exames seriados, com duas a três RMs consecutivas separadas por seis a oito semanas, e adverte que pseudoprogressão e necrose podem exigir repetir a imagem ou biopsiar¹⁶.

E há a fratura. A fratura por compressão vertebral após radioterapia tem prevalência relatada de 10% a 40% nos pacientes tratados com radiocirurgia¹⁶. Os fatores de risco são reconhecíveis na sua própria imagem pré-tratamento: idade avançada, desalinhamento ou deformidade espinhal, fratura prévia, tumor lítico e envolvimento de mais de 40% a 50% do corpo vertebral; do lado do tratamento, dose por fração acima de 20 Gy prediz fratura¹⁶. Duas informações práticas fecham o ponto: a RM pré-SBRT para delinear o alvo reduz o volume de corpo vertebral irradiado e é protetora contra a fratura, e a vertebroplastia percutânea realizada dentro de um mês após a radiocirurgia mostrou-se promissora para o controle de dor a longo prazo¹⁶.

Vale ainda reconhecer três efeitos que chegam ao seu laudo por engano. A mielopatia actínica é rara — com dose máxima pontual de 14 Gy à medula em fração única, o risco fica abaixo de 1% — e tem duas formas: a precoce-tardia, transitória, tipo L’hermitte, com latência de dois a quatro meses e recuperação em três a seis, e a tardia-tardia, irreversível, que não aparece antes de seis meses e mostra medula hipointensa em T1 e hiperintensa em T2, com ou sem realce¹⁶. É diagnóstico de exclusão, e o PET/CT com FDG ajuda a separá-la de malignidade medular pela ausência de captação patológica¹⁶. A miosite actínica é rara (cerca de 1,9%), predomina após radiocirurgia lombar de fração única e aparece em mediana de quatro a cinco meses, com hipersinal em T2 e realce salpicado que imitam tumor residual¹⁶. E a dor em flare, com incidência relatada de 25% a quase 70% após radiocirurgia, é inflamatória e não significa progressão¹⁶.

Regra de sobrevivência para o laudo de seguimento: antes de escrever progressão numa vértebra irradiada, pergunte há quanto tempo ela foi tratada.

Onde os estudos divergem

Nem tudo na Literatura converge, e vale registrar onde os autores discordam entre si.

Múltiplas fraturas. O estudo de 82 pacientes encontrou múltiplas fraturas com mais frequência nas osteoporóticas (58% x 33%) e registra explicitamente que isso contraria estudo anterior, atribuindo a diferença à exclusão de casos de mieloma múltiplo da amostra¹. A revisão de 2016 mantém a ressalva: múltiplas fraturas foram descritas como indicador de osteoporose, mas podem resultar da combinação de osteoporose com doença hematológica ou metastática². Na prática, é um sinal fraco, e fica mais fraco quanto maior a suspeita de mieloma.

Realce pelo gadolínio. O estudo primário encontrou realce intenso e heterogêneo em todos os casos dos dois grupos, contrariando relato prévio que descrevia padrões distintos¹; a revisão registra a mesma ambiguidade na literatura². Aqui a divergência é entre esses artigos e a literatura anterior a eles, e os dois artigos da pasta convergem no ceticismo.

Sinal do pedículo. A frequência de alteração pedicular nas fraturas benignas agudas varia muito entre fontes: 51% no estudo primário, contra 6% e 29% relatados antes¹; a revisão apresenta a faixa de 6% a 29%, chegando a 51% nas agudas². As duas fontes acabam compatíveis, mas só depois de se separar fratura aguda de fratura em geral — e a lição é que o número que você carrega na cabeça precisa vir com esse qualificador.

Acurácia da biópsia percutânea. O próprio artigo divide-se internamente: o resumo relata acurácia global de 90% a 95% e o corpo do texto, 70% a 96%¹². Como não há como arbitrar entre os dois, este texto usa a faixa do corpo do texto e registra a divergência.

Como classificar a fratura na radiografia. Não há consenso: depois de mais de cinquenta anos de propostas, os sistemas continuam convivendo sem que um se imponha, e a própria definição clássica de perda de 20% de altura foi abandonada como critério necessário e suficiente¹⁴. Genant e Sugita nem sequer medem a mesma coisa — um foca no grau de perda de altura, o outro na forma da deformidade, e Sugita não considera o envolvimento da parede posterior¹⁴. A DGOU, que tenta resolver isso incorporando estabilidade, ainda carece de validação própria e exige RM para o tipo 1¹⁴. Este texto apresenta os sistemas sem eleger um; na prática, o que a base sustenta é usar o Genant para graduar e o ABQ como disciplina de leitura do platô.

Dose efetiva da radiografia de coluna. 0,3 a 0,7 mSv em uma fonte¹⁴ e 2,5 mSv em outra⁹. Este texto registra as duas sem arbitrar.

Radiômica: números excelentes, qualidade fraca. A meta-análise de 2024 combina sensibilidade de 0,92 e especificidade de 0,93¹⁵, mas com heterogeneidade acima de 91% e escore de qualidade médio de 23% do máximo possível, com cinco itens zerados em todos os estudos¹⁵. Os próprios autores encerram pedindo estudos prospectivos multicêntricos antes de qualquer aplicação clínica. A divergência aqui não é entre artigos, é entre o desempenho relatado e a confiança que ele merece.

Critérios de resposta em metástase vertebral. O RECIST 1.1 é declaradamente limitado para osso — lesões blásticas são não mensuráveis e as líticas só contam com extensão de partes moles de pelo menos 10 mm¹⁶. Os critérios do MD Anderson foram criados para cobrir a lacuna, e o grupo SPINO define controle local por estabilidade em exames seriados; mesmo assim os autores registram que pequenas mudanças na doença epidural podem mudar muito o sintoma sem serem capturadas por nenhum dos três¹⁶.

Peso das fontes. Onde a base oferece meta-análise e estudo primário sobre a mesma pergunta — o desempenho das técnicas quantitativas —, este texto deu precedência às meta-análises^5,6 para as estimativas gerais e usou o estudo primário⁴ para o que só ele traz: os valores brutos por ROI, o comportamento dos leitores e a proposta de sequência única.

Pontos-chave

• Fratura por insuficiência e fratura patológica compartilham força normal e ausência de trauma; o que as separa é o osso estar difusamente fraco ou focalmente destruído⁸.
• A perda de 20% de altura não é mais critério necessário nem suficiente: impactação e descontinuidade do platô, perda de paralelismo e indentação cortical também definem fratura¹⁴.
• Na radiografia, a osteólise só aparece depois de 30% a 50% de perda óssea¹⁴ — radiografia sem lise não afasta fratura patológica.
• Antes de escolher entre insuficiência e patológica, descarte o que não é fratura: cunhamento fisiológico, altura vertebral curta, arco de Cupido, Schmorl, Scheuermann e escoliose degenerativa¹⁴.
• O sinal isolado mais valioso da RM é a preservação parcial do sinal medular normal ao redor de uma banda hipointensa: 85% nas osteoporóticas agudas contra 19% nas metastáticas^1,2.
• Destruição osteolítica em qualquer ponto da vértebra é o achado mais sugestivo de malignidade, com sensibilidade e especificidade de até 97% — e é achado de TC, não de RM².
• Alteração de sinal do pedículo não é destruição do pedículo: 51% das fraturas osteoporóticas agudas mostram edema pedicular¹. Confirme na TC antes de laudar malignidade por esse motivo.
• Massa paravertebral só conta com forma e espessura: acima de 1 cm, especificidade de 97% para malignidade².
• Nem gadolínio nem T2 sem saturação de gordura separam benigno de maligno de forma confiável^1,2.
• Edema medular não data a fratura: o sinal normaliza em 2 a 4 meses, mas 10% a 18% persistem além de 6 meses e a RM pode seguir positiva por até 12^2,3.
• Quando a morfologia não decide, quantifique a gordura medular: queda de sinal ≤20% no Dixon favorece malignidade (sensibilidade 93,8%, especificidade 93,7%)⁴, e as meta-análises de deslocamento químico e ADC sustentam desempenho equivalente^5,6.
• Mieloma é a exceção que quebra as regras: até um terço tem medula normal à RM, o fenômeno do vácuo perde valor e o padrão difuso se confunde com hiperplasia benigna^2,7.
• O laudo precisa dizer a palavra “fratura”, com número, localização, grau e, quando possível, tempo de evolução — e se posicionar sobre a etiologia^9,10.
• Em metástase confirmada, três domínios do SINS e o grau ESCC de Bilsky saem do seu laudo e decidem entre radioterapia, radiocirurgia e cirurgia^13,16.
• Vértebra irradiada muda de aparência sozinha: edema desde duas semanas, pseudoprogressão entre três e doze meses, e fratura de compressão em 10% a 40% após radiocirurgia¹⁶.
• A radiômica empata com o radiologista (0,92 e 0,93 contra 0,90 e 0,92) e ainda não tem qualidade metodológica para entrar na decisão¹⁵.