A instabilidade lateral crônica do tornozelo é uma condição fundamentalmente funcional. Embora a RM demonstre a morfologia dos ligamentos laterais e as lesões associadas, o exame convencional é realizado em repouso e não testa diretamente a competência mecânica do complexo ligamentar.

O estudo

Rajeev e colaboradores avaliaram prospectivamente 49 pacientes com instabilidade lateral crônica sintomática submetidos à reconstrução ligamentar.

Todos realizaram RM pré-operatória, exame do tornozelo sob anestesia e avaliação cirúrgica, utilizada como referência. O exame sob anestesia incluiu testes de gaveta anterior e inclinação talar sob controle fluoroscópico.

Principais resultados

• 59,2% de sensibilidade para a RM;
• 98% de sensibilidade para o exame sob anestesia.

Apenas 17 dos 49 pacientes, correspondendo a 34,7%, apresentavam rotura ligamentar completa. Nos demais, foram observadas frouxidão ligamentar, alongamento do complexo ligamentar ou lesões parciais.

Essas alterações ajudam a explicar a menor sensibilidade da RM: um ligamento pode manter continuidade aparente no exame estático e, ainda assim, apresentar insuficiência funcional quando submetido a estresse.

O que a RM demonstra bem

A RM continua sendo importante para identificar:

• roturas completas ou parciais;
• espessamento e irregularidade ligamentar;
• alterações cicatriciais;
• lesões osteocondrais;
• impacto anterolateral;
• lesões dos tendões fibulares;
• corpos livres;
• edema ósseo e alterações articulares associadas.

O estudo não demonstra que a RM seja dispensável. Ele mostra que a avaliação morfológica e a avaliação funcional respondem a perguntas diferentes.

Continuidade não significa competência

A RM pode demonstrar que existe tecido ligamentar entre as inserções, mas não determina necessariamente se o ligamento apresenta comprimento adequado, se existe frouxidão, se o tecido cicatricial mantém resistência suficiente ou se há translação ou inclinação anormal durante o movimento.

Assim, a expressão “ligamento íntegro” pode transmitir uma certeza maior do que a imagem realmente sustenta em pacientes com suspeita clínica de instabilidade.

Aplicação ao laudo

Nos casos de suspeita clínica de instabilidade lateral crônica, o laudo deve separar:

1. Morfologia ligamentar: continuidade, espessura, sinal, irregularidade e orientação.
2. Lesões associadas: alterações osteocondrais, tendíneas, sinoviais e ósseas.
3. Competência funcional: aspecto que não pode ser plenamente estabelecido pela RM estática.

A ressalva sobre as limitações funcionais do exame deve ser utilizada de maneira seletiva, quando a pergunta clínica justificar, e não como frase automática.

Limitações do estudo

• amostra pequena;
• estudo realizado em uma única instituição;
• inclusão exclusiva de pacientes sintomáticos já selecionados para cirurgia;
• ausência de grupo assintomático;
• possível viés de espectro, com concentração de casos clinicamente mais relevantes.

Uma sensibilidade de 59,2% nessa população não corresponde à probabilidade de um paciente com RM normal apresentar instabilidade.