A lesão do tornozelo é a mais comum do pronto-socorro e responde por 4,4% das visitas a emergências [7]. É também aquela em que o laudo mais frequentemente não muda nada. O desencontro tem uma explicação: entre 5% e 70% das entorses evoluem para instabilidade crônica, a depender de como cada estudo a define [8], e o que separa esse grupo do resto quase nunca está na conclusão de “entorse do tornozelo, sem fratura”.

O erro típico não é deixar de ver a rotura do ligamento fibulotalar anterior. É parar nela. O LFTA rompe em dois terços das lesões laterais [24] — dizer isso raramente muda a conduta. O que muda é o que vem junto: o fibulocalcaneo também rompeu? A sindesmose lesou? O deltoide profundo está roto e a mortise está instável? Há lesão cartilaginosa, presente em 70% das fraturas e em 50% das entorses [7]? Essas perguntas decidem entre tala e centro cirúrgico, e são respondidas por imagem — se o radiologista souber onde olhar.

Este texto inicia o assunto do zero e vai até onde a base permite. No fim dele você deve conseguir descrever a anatomia dos três grupos ligamentares em qualquer plano, separar ligamento normal de ligamento roto sem cair nas armadilhas clássicas, graduar a lesão com uma classificação que o cirurgião reconheça, escolher entre ultrassom e ressonância com um argumento numérico, e escrever um laudo que responda à pergunta do ortopedista em vez de descrever o exame.

Como ler este texto. A Parte 1 inicia o assunto do zero, com etiquetas indicando em que momento da residência cada bloco costuma ser cobrado. A Parte 2 é para R4 e radiologista MSK.

O que você vai aprender

1. Identificar, em RM e em ultrassom, os três grupos ligamentares do tornozelo e reconhecer a aparência normal de cada um, inclusive as estriações que não são rotura.
2. Aplicar a sequência de lesão do complexo lateral (LFTA → LFC → LFTP) para prever e procurar as lesões associadas em vez de encontrá-las por acaso.
3. Medir o espaço claro medial, o espaço claro tibiofibular e a sobreposição tibiofibular na radiografia e dizer o que cada valor autoriza a concluir.
4. Escolher entre ultrassom e ressonância na suspeita de lesão do LFTA usando números de acurácia, não preferência pessoal.
5. Graduar a lesão ligamentar aguda em uma escala que o cirurgião use, e localizar a rotura completa (fibular, talar ou substância), porque a localização muda a técnica.
6. Escrever um laudo estruturado de RM de tornozelo que cubra pele e subcutâneo, osso e articulação, tendão e ligamento — nessa ordem — e termine dizendo o que é instável.

Parte 1 — Iniciando o assunto (R1 a R3)

Quem chega com o tornozelo torcido, e quando pedir imagem

R1 · base

A conta é grande. Lesões do tornozelo representam 4,4% das visitas a emergências nos Estados Unidos, e as entorses agudas somam cerca de dois milhões de casos por ano [7]. Uma outra fonte estima 850 mil por ano [24] — a ordem de grandeza é a mesma, a contagem não. A entorse por inversão responde por 25% de todas as lesões musculoesqueléticas e por metade das lesões esportivas [7]; em outra contagem, entorses representam de 16% a 21% das lesões esportivas [1], e de 16% a 40% em série mais recente [21]. Até 70% da população já teve uma entorse de tornozelo [22].

Esses números importam por um motivo prático: quase todo mundo que você vai laudar tem uma entorse banal, e o exame existe para achar quem não tem. É para isso que servem as Regras de Ottawa. Elas pedem radiografia quando o paciente não consegue descarregar peso, quando há dor à palpação sobre o maléolo medial, sobre a borda posterior ou a ponta do maléolo lateral, sobre o navicular ou sobre a base do quinto metatarsal, ou quando ele não consegue dar quatro passos [7][22]. A regra tem sensibilidade de 92% a 100% para excluir fratura, com especificidade de 16% a 51% [7]; a probabilidade pré-teste de fratura numa entorse lateral aguda é menor que 15%, e uma regra de Ottawa negativa derruba essa probabilidade para menos de 1% [22]. Acrescentar a avaliação do edema leva a sensibilidade a 100%, com especificidade de 55% [7]. As regras valem de uma a três semanas após o trauma e não se aplicam a menores de cinco anos nem a pacientes com sensibilidade alterada [7].

O exame físico isolado, para dizer qual ligamento rompeu, é pior do que parece: ele acerta em cerca de 50% dos casos na fase aguda, subindo para 96% de sensibilidade e 84% de especificidade quando repetido uma semana depois, com o edema já resolvido [16]. O teste da gaveta anterior é o mais sensível para rotura completa do LFTA (sensibilidade 0,96, especificidade 0,84, razão de verossimilhança negativa 0,04) [22]. Para a sindesmose, a palpação é o teste mais sensível (0,92) e o squeeze test o mais específico (0,88) [22].

Na prática, isso significa que o pedido de imagem na fase aguda não é para “ver a entorse”. É para excluir fratura, para identificar instabilidade e para o atleta ou o caso em que a decisão cirúrgica está sobre a mesa [1]. No laudo: quando a radiografia é normal e a pergunta clínica é entorse simples, diga isso de forma afirmativa — “sem fratura; alinhamento tibiotalar preservado; espaço claro medial dentro da normalidade” — em vez de listar o que não foi avaliado.

Figura 1. Radiografias normais do tornozelo: alinhamento e espaços articulares de referência.

Fonte: González-Gutiérrez O, Roldan-Valadez E, et al., Cureus, 2025, Figura 1. Licença: CC BY 4.0.

Os três grupos que estabilizam o tornozelo

R1 · base

A estabilidade do tornozelo depende de três conjuntos ligamentares: o complexo colateral lateral, o ligamento deltoide (colateral medial) e o complexo tibiofibular distal, que chamamos de sindesmose [1][5]. Decorar essa divisão em três resolve metade dos laudos, porque ela organiza a busca.

O complexo lateral tem três ligamentos. O fibulotalar anterior (LFTA) sai da margem anterior do maléolo lateral, cerca de 10 mm acima da extremidade distal da fíbula, e se insere no colo lateral do tálus [5]; ele é intracapsular, o que explica por que a rotura aguda extravasa contraste articular. O fibulocalcaneo (LFC) desce da ponta da fíbula até a face lateral do calcâneo, correndo profundamente aos tendões fibulares — ele é o “piso” da bainha peroneal, e é extra-articular [1][5]. O fibulotalar posterior (LFTP) é o mais espesso e mais forte dos três, e por isso o menos lesado [5][15].

Figura 2. Vista lateral do tornozelo direito com os sítios de inserção do ligamento fibulotalar anterior e do fibulocalcaneo e os marcos ósseos usados para medi-los.

Fonte: Dai M, Zhao H, Sun P, et al., Insights into Imaging, 2024, Figura 1. Licença: CC BY 4.0.

As medidas variam conforme a fonte, e esse é um ponto em que vale não decorar um número só: uma revisão dá ao LFTA 6 a 10 mm de largura, 10 a 16 mm de comprimento e espessura média de 2,19 mm, e ao LFC 6 a 8 mm de diâmetro por 12 a 23 mm de comprimento, com 2,13 mm de espessura [5]; outra, do mesmo ano, descreve o LFTA como 13–25 × 7–11 × 2–3 mm e o LFC como 36 × 5 × 2 mm [16]. Guarde a ordem de grandeza: o LFTA é uma faixa curta e fina de 2 a 3 mm de espessura; o LFC é mais longo e cordonal; o LFTP é o mais robusto, com espessura média de 3,3 mm e comprimento de 22 a 29,6 mm [5].

Figura 3. Complexo ligamentar lateral em RM volumétrica ponderada em T2 (CUBE).

Fonte: González-Gutiérrez O, Roldan-Valadez E, et al., Cureus, 2025, Figura 2. Licença: CC BY 4.0.

O deltoide é um leque em duas camadas. A camada profunda nasce do colículo anterior do maléolo medial e se insere na fóvea talar, com aspecto estriado característico; a camada superficial tem origem periosteal no maléolo medial e se abre em bandas tibionavicular, tibiocalcânea, tibiospring e tibiotalar superficial [20][21]. A separação entre elas tem consequência: o componente superficial cruza duas articulações, o profundo apenas uma [28]. Nem todos os feixes aparecem sempre — o tibiotalar anterior é visualizado em 84% dos estudos e pode simplesmente faltar como variante [1][21].

A sindesmose é formada por quatro estruturas, e elas não tem importância igual. O ligamento tibiofibular anteroinferior (LTFAI) responde por 35% da estabilidade, o componente profundo do tibiofibular posteroinferior (o ligamento transverso inferior) por 33%, o ligamento interósseo por 22% e o componente superficial do LTFPI por 9% [29]. Essa distribuição é a razão pela qual uma lesão do LTFAI isolada raramente desestabiliza, e a rotura completa do LTFPI é preditor de instabilidade (sensibilidade 74%, especificidade 78%, valor preditivo positivo 54%) [29].

Figura 4. Contribuição de cada componente para a estabilidade da sindesmose tibiofibular distal.

Fonte: esquema original a partir de da Silva LNM et al., RadioGraphics, 2026. Licença: original.

Figura 5. Estabilizadores mediais e ligamentos sindesmóticos em RM volumétrica (CUBE).

Fonte: González-Gutiérrez O, Roldan-Valadez E, et al., Cureus, 2025, Figura 3. Licença: CC BY 4.0.

No laudo: nomeie o ligamento, não a região. “Alteração ligamentar lateral” não ajuda ninguém; “descontinuidade do LFTA na inserção fibular, com LFC e LFTP íntegros” resolve a consulta.

Como o ligamento normal aparece — e o que não é rotura

R1 · base

Ligamento normal é escuro em todas as sequências [6]. Essa é a regra. O problema são as três exceções que fazem laudar rotura em tornozelo normal.

A primeira é a estriação por gordura interposta. Vários ligamentos do tornozelo, e o tibiotalar posterior mais que os outros, têm gordura entre os fascículos e aparecem listrados, num padrão que a literatura descreve como zebra-like [1][6]. Isso é anatomia, não lesão. O que diferencia: a estriação normal mantém os feixes paralelos, contínuos e de calibre uniforme; a lesão intersticial mostra hipersinal que atravessa o ligamento sem respeitar a orientação das fibras.

A segunda é o ângulo mágico. Sinal artificialmente alto aparece quando a estrutura faz 55° com o eixo do campo magnético, e o efeito existe em sequências de TE curto — na prática, até cerca de 50 ms [6]. Ele é mais forte nos flexores e nos fibulares à altura dos maléolos, exatamente onde esses tendões curvam. A saída é olhar a mesma estrutura numa sequência T2 de TE longo: se o sinal alto some, era ângulo mágico. Posicionar o paciente em decúbito ventral elimina o artefato, mas impede a bobina em bota e muda a orientação dos colaterais [6].

A terceira é o volume parcial. Cortes 2D de 2 a 3 mm, com gap entre eles, atravessam obliquamente um ligamento de 2 mm e produzem descontinuidade aparente [6][13]. É o motivo pelo qual protocolos 3D isotrópicos mudaram a sensibilidade para o LFTA — assunto da Parte 2.

Some a isso duas armadilhas de partes moles. Uma pequena lâmina de líquido anterior à origem normal do deltoide superficial não é rotura [20]. E o espessamento isolado do ligamento talonavicular dorsal aparece em 44% de tornozelos normais, de modo que, sozinho, ele não faz diagnóstico de entorse mediotársica [16].

No laudo: cuidado com overcall de lesão ligamentar e tendinopatia.

A entorse lateral, do LFTA ao LFC

R2

A pergunta desta seção é simples: depois do LFTA, o que mais procurar? A resposta vem do mecanismo. A inversão com flexão plantar e rotação interna tensiona primeiro o LFTA, depois o LFC, e só em lesões graves chega ao LFTP [1][6][16]. Essa ordem não é mnemônica, é sequência de falha — e é por isso que “LFC roto com LFTA íntegro” deve acender uma luz de revisão do exame.

Os números confirmam a hierarquia. O complexo lateral responde por 60% a 80% de todas as lesões ligamentares do tornozelo [6][13]; por cerca de 85% das entorses, em outra contagem [14][21]; e o LFTA está envolvido em aproximadamente 73% dos casos [16], ou em até 80% [17]. Dois terços das entorses laterais são roturas isoladas do LFTA [24]. A rotura é mais comum na êntese fibular do que na inserção talar [24].

Na RM aguda, os sinais primários são descontinuidade, desinserção e espessamento com hipersinal T2 dentro do ligamento; os secundários são extravasamento articular, derrame e contusão óssea [1]. A contusão importa: ela aparece em 7% das primeiras entorses e em 25% das recorrentes, e as kissing lesions em 5% a 11% [1]. Na fase crônica o ligamento muda de cara — espessado, afilado, alongado ou ondulado, sem edema, com o sinal de gordura adjacente reduzido por fibrose [1][5].

Figura 6. Rotura do ligamento fibulotalar anterior ao ultrassom e na RM, com tendões fibulares íntegros.

Fonte: González-Gutiérrez O, Roldan-Valadez E, et al., Cureus, 2025, Figura 6. Licença: CC BY 4.0.

Figura 7. Rotura do complexo ligamentar colateral lateral, com descontinuidade e retração; observe o fibulotalar posterior íntegro.

Fonte: Gyftopoulos S, Woertler K, em Hodler J et al. (eds), Musculoskeletal Diseases 2021-2024, Springer, 2021, Figura 8.9. Licença: CC BY 4.0.

O ultrassom vê bem esse ligamento porque ele é superficial: com transdutores de até 18 MHz, a resolução espacial no LFTA é melhor que a da ressonância [24]. A diretriz da ESSR dá ao ultrassom nível de evidência A para avaliação do LFTA [24]. A limitação é conhecida — operador-dependente, ruim para a porção intra-articular do ligamento e para lesão óssea ou osteocondral associada [24].

No laudo: depois de descrever o LFTA, diga explicitamente o estado do LFC e do LFTP, e procure o domo talar. Lesão osteocondral ocorre em até 7% das entorses e mais da metade não aparece na radiografia [21].

Entorse medial: por que o deltoide quase nunca vai sozinho

R2

Lesão isolada do deltoide é rara. Ele é lesado em cerca de 5% das entorses [16], em 5% a 6% das lesões ligamentares [1], e de 10% a 16% das lesões em atletas [6]. Quando aparece, está associado a lesão do complexo lateral em cerca de 75% dos casos, a lesão sindesmótica em 10% e a fratura maleolar — tipicamente supinação-rotação externa, Weber B — em 20% a 50% [21]. Na outra direção, 67,3% dos tornozelos operados por instabilidade lateral tinham lesão deltoídea concomitante [20].

O critério de RM é específico e vale decorar. Para o componente superficial, procure descontinuidade focal na origem, no maléolo medial, ou o descolamento do que Crim e Longenecker chamam de fascial sleeve do maléolo medial — a lâmina contínua formada pela origem do deltoide superficial, o periósteo e a inserção do retináculo flexor. Quando ela se separa, aparece uma linha fina de líquido no plano axial [20]. Para o componente profundo, o critério é descontinuidade ou não visualização das fibras [20]. Edema de medula óssea não entra como critério: ele é pouco específico, sobretudo na instabilidade crônica [20].

O desempenho é bom quando se usa o critério certo: sensibilidade de 83,3% e especificidade de 93,9% para o deltoide superficial, e de 96,3% e 97,9% para o profundo [20]. Em série independente, a RM mostra sensibilidade de 84% a 100% e especificidade de 93% a 100% para lesão medial [6]. Ainda assim, oito das nove roturas superficiais perdidas prospectivamente eram visíveis na revisão retrospectiva [20] — o problema não era o exame, era a busca.

Figura 8. Artrorressonância demonstrando rotura do ligamento deltoide.

Fonte: González-Gutiérrez O, Roldan-Valadez E, et al., Cureus, 2025, Figura 14. Licença: CC BY 4.0.

Figura 9. Lesões do complexo deltoide e do ligamento tibiospring.

Fonte: González-Gutiérrez O, Roldan-Valadez E, et al., Cureus, 2025, Figura 15. Licença: CC BY 4.0.

Quando o deltoide superficial rompe, procure companhia: retináculo flexor lesado em 37,0% e ligamento em mola em 11,1% dos casos [20].

No laudo: separe superficial de profundo, diga onde a descontinuidade está (origem maleolar, substância, inserção) e, se houver fratura do maléolo lateral, comente o espaço claro medial. É essa frase que decide a mortise.

Sindesmose: a entorse que custa caro

R2

A entorse sindesmótica é cerca de 7% das entorses de tornozelo na população geral e chega a 40% em atletas [16]. Outras fontes dão 10% [14], 10% a 17% [1][6], e mais de 30% em esportes de alto impacto contra menos de 5% nos de baixo impacto [1]. A variação reflete populações diferentes; o que todas concordam é que ela é subdiagnosticada e que custa semanas a mais de afastamento.

O mecanismo é a rotação externa com o pé em dorsiflexão, ou a pronação com eversão [1][22]. Quando o mecanismo descrito pelo paciente é esse — e não a inversão clássica —, a sindesmose deve ser o primeiro alvo da busca, não o último.

Figura 10. Rotura sindesmótica anterior nos planos coronal e axial.

Fonte: Gyftopoulos S, Woertler K, em Hodler J et al. (eds), Musculoskeletal Diseases 2021-2024, Springer, 2021, Figura 8.10. Licença: CC BY 4.0.

Figura 11. Lesões sindesmótica e do ligamento fibulotalar anterior no mesmo tornozelo.

Fonte: González-Gutiérrez O, Roldan-Valadez E, et al., Cureus, 2025, Figura 9. Licença: CC BY 4.0.

A associação com fratura segue o padrão de Lauge-Hansen e de Weber: lesão sindesmótica está presente em 17% a 52% das fraturas Weber B e em até 92% das Weber C [29]. Em outra contagem, aproximadamente 50% das Weber B e a maioria das Weber C [14]. E 15% das lesões sindesmóticas vistas na RM não têm fratura na radiografia [7] — ou seja, radiografia normal não encerra o assunto.

A RM é excelente aqui. A acurácia é de 76% a 100% para o LTFAI e de 88% a 100% para o LTFPI na fase aguda [29]; em série 2D, 97% para o componente anterior e 100% para o posterior [6]; e a acurácia global contra artroscopia chega a 100%, contra 64% da incidência em mortise e 48% da incidência AP [16]. Na fase crônica o desempenho despenca — sensibilidade de 54% a 62% e especificidade de 52% a 61% [29] —, e é aí que os métodos de estresse entram, assunto da Parte 2.

Uma medida útil e pouco usada: o recesso tibiofibular normal mede 0,54 ± 0,68 cm, sobe para 1,2 ± 0,92 cm na lesão aguda e para 1,4 ± 0,57 cm na crônica [16]. Outra fonte considera normal até 5 mm e sugere lesão acima de 12 mm [21] — duas réguas diferentes para a mesma estrutura, o que pede cautela ao citar um número no laudo.

No laudo: diga qual componente rompeu. “Lesão sindesmótica” sem especificar LTFAI, LTFPI superficial, LTFPI profundo ou interósseo não permite ao cirurgião estimar instabilidade — e é a rotura completa do LTFPI que mais prediz instabilidade [29].

O que a radiografia ainda decide

R2

A radiografia parece o exame de menor valor deste texto, e não é. Ela decide a urgência.

A incidência em mortise, com 20° de rotação interna, evita a superposição da fíbula sobre o domo talar e é a que permite medir [15]. As medidas que a base sustenta:

Medida	Valor normal	Fonte
Espaço claro medial (ECM)	≤ 4 mm	[29]
Espaço claro medial confirmando estabilidade	< 4 mm	[7]
Espaço claro tibiofibular (TFCS)	≤ 6 mm (diferença ≥ 2 mm entre os lados = lesão)	[29]
Espaço claro tibiofibular	< 5 mm	[21]
Sobreposição tibiofibular (TFO)	> 6 mm na AP, > 1 mm na mortise	[29]
Espaço tibiotalar	~4 mm	[21]
Paralelismo tíbio-talar sob estresse	divergência > 5° é anormal	[21]

As duas linhas de espaço claro tibiofibular não coincidem (≤ 6 mm contra < 5 mm) e as duas fontes são do mesmo período. Trate 5 mm como o limiar conservador e compare sempre com o lado contralateral quando houver dúvida. O desempenho isolado dessas medidas é modesto: um clear space tibiofibular maior que 5 mm tem sensibilidade de 82% e especificidade de 75%; a sobreposição reduzida (< 6 mm na AP ou < 2,8 mm na mortise) tem sensibilidade de apenas 36%, com especificidade de 87% [21].

Figura 12. Aspecto radiográfico do alargamento sindesmótico.

Fonte: González-Gutiérrez O, Roldan-Valadez E, et al., Cureus, 2025, Figura 16. Licença: CC BY 4.0.

Vale conhecer as incidências acessórias, porque elas resolvem casos específicos: Harris-Beath para o calcâneo, Broden para o processo lateral do tálus (com 30° a 45° de rotação interna), a incidência dedicada ao LFTA — que detecta 26% de fraturas fibulares ocultas — e a gravity stress view para o deltoide [7]. A fratura do snowboarder, no processo lateral do tálus, passa despercebida em 40% a 50% das radiografias de rotina [7].

Um dado que muda o encaminhamento: derrame sem fratura visível na radiografia ocorre em menos de 1% dos casos, e a tomografia encontra fratura em um terço desses [7]. Derrame inexplicado, portanto, é indicação de complementar.

No laudo: meça e escreva o número. “Espaço claro medial de 6 mm (contralateral 3 mm)” é acionável; “alargamento do espaço claro medial” é opinião.

Os quatro compartimentos tendíneos

R1 · base

Os tendões do tornozelo se organizam em quatro grupos, e essa divisão é a estrutura da sua busca no corte axial: medial (tibial posterior, flexor longo dos dedos, flexor longo do hálux), lateral (fibular curto e longo), anterior (extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos e tibial anterior) e posterior (o tendão calcâneo, ou de Aquiles) [2][14].

Figura 13. Os quatro compartimentos tendíneos do tornozelo na RM.

Fonte: González-Gutiérrez O, Roldan-Valadez E, et al., Cureus, 2025, Figura 4. Licença: CC BY 4.0.

Do grupo medial, vale o mnemônico clássico, de anterior para posterior: Tom, Dick, And Very Nervous Harry — tibial posterior, flexor longo dos dedos, artéria e veia tibiais posteriores, nervo tibial, flexor longo do hálux [15]. E uma regra de calibre: o tibial posterior tem cerca do dobro do diâmetro do flexor longo dos dedos, numa relação de aproximadamente 2:1 [15]. Quando essa proporção se inverte, o tibial posterior está doente.

O espectro de doença tendínea é sempre o mesmo, em qualquer compartimento: tenossinovite, tenossinovite estenosante, tendinopatia, rotura parcial, rotura completa e luxação [2]. Vale insistir na distinção entre tendinopatia — o termo preferido — e tendinite, inflamação, que raramente é o que se vê [2][25].

Duas particularidades anatômicas explicam muita coisa. O tendão de Aquiles não tem bainha sinovial — ele é envolvido por um paratendão, e por isso não faz tenossinovite, faz peritendinite [2]. E a bainha do flexor longo do hálux comunica-se com a articulação em 20% das pessoas, de modo que líquido nessa bainha pode ser apenas derrame articular transmitido [2].

No laudo: descreva o tendão pelo compartimento e pelo achado, e diga se há disrupção. “Tendinopatia do fibular curto” e “lesão do tipo split do fibular curto” levam a condutas diferentes.

Aquiles

R2

A pergunta que este tendão faz é onde a lesão está, porque a topografia define tudo.

As lesões não insercionais ocorrem de 2 a 6 cm acima da inserção, na zona de vascularização reduzida [2][14], e incluem peritendinite, tendinose e rotura. As insercionais combinam tendinose na êntese, bursite retrocalcânea e, com frequência, a deformidade de Haglund [2][14]. A bursa retrocalcânea é considerada distendida acima de 7 mm no sentido craniocaudal ou 11 mm no transverso [2]. O tendão normal tem 4 a 7 mm de espessura e 5 a 6 cm de comprimento, com zona hipovascular de 2 a 6 cm acima da inserção [21].

Figura 14. Síndrome de Haglund: tendinose insercional do tendão calcâneo com bursite retrocalcânea.

Fonte: Gyftopoulos S, Woertler K, em Hodler J et al. (eds), Musculoskeletal Diseases 2021-2024, Springer, 2021, Figura 8.2. Licença: CC BY 4.0.

Figura 15. Padrões de lesão do tendão calcâneo na RM.

Fonte: González-Gutiérrez O, Roldan-Valadez E, et al., Cureus, 2025, Figura 19. Licença: CC BY 4.0.

O diagnóstico clínico de rotura completa falha em cerca de 25% dos casos [2], o que justifica a imagem mesmo quando o exame físico parece conclusivo. No ultrassom, os achados que favorecem rotura completa são retração tendínea, sombra acústica posterior, herniação de gordura no defeito e visualização do tendão plantar íntegro [18]. A sensibilidade e a especificidade do ultrassom para roturas tendíneas chegam perto de 100% [18], e a acurácia contra a cirurgia é de 93% com sensibilidade de 100% [8].

A medida do gap importa porque é o que define a técnica: defeito menor que 3 cm permite reparo direto, de 2 a 5 cm pede transferência ou retalho, e acima de 5 cm exige reconstrução com enxerto [18].

Uma armadilha vale registrar: a pseudorruptura do Aquiles, produzida pela rotação dos fascículos do tendão, que simula descontinuidade no plano axial [28].

E um diferencial que não pode faltar em dor aguda de panturrilha: o tennis leg — hematoma intermuscular entre o gastrocnêmio medial e o sóleo, que na verdade é lesão da junção miotendínea distal do gastrocnêmio medial, e não rotura do plantar, historicamente sobrediagnosticada [18]. As lesões do sóleo (46,2%) quase igualam as do gastrocnêmio (49,7%) como causa de dor posterior da perna [18]. Trombose venosa profunda e cisto de Baker roto entram no mesmo diferencial; o líquido do cisto roto é superficial ao gastrocnêmio medial, enquanto o hematoma do tennis leg é profundo a ele [18].

No laudo: na rotura completa, meça o gap com o pé em posição neutra e diga onde está o limite proximal e distal. Esse número é o que o cirurgião usa.

Fibulares

R2–R3

Os fibulares são o segundo motivo mais comum de dor lateral crônica do tornozelo, depois dos ligamentos laterais [8], e são o grupo em que o ultrassom mais claramente supera a ressonância.

O achado característico é a  lesão do tipo split tear do fibular curto: o tendão se abre longitudinalmente e adquire configuração em “C”, envolvendo parcialmente o fibular longo — o chamado chevron sign [2][15]. O mecanismo é compressão entre o maléolo lateral e o fibular longo, e os fatores predisponentes são um sulco retromaleolar plano ou convexo, ventre muscular baixo do fibular curto e presença do músculo fibular quarto [2]. Em cerca de um terço dos casos há rotura associada do fibular longo [2].

Figura 16. Tendinose dos fibulares: ultrassom, RM e correlação intraoperatória.

Fonte: Melville DM, Lee SW, Taljanovic MS, et al., Journal of Clinical Medicine, 2024, Figura 1. Licença: CC BY 4.0.

Figura 17. Tenossinovite dos fibulares nos planos axial e coronal.

Fonte: Gyftopoulos S, Woertler K, em Hodler J et al. (eds), Musculoskeletal Diseases 2021-2024, Springer, 2021, Figura 8.3. Licença: CC BY 4.0.

O desempenho comparado é instrutivo. Contra achados intraoperatórios, a ressonância acertou 100% de sensibilidade e 100% de especificidade para todas as roturas fibulares; o ultrassom teve 85% de sensibilidade e 100% de especificidade para rotura do fibular curto [26]. A inversão acontece na subluxação: ultrassom com 100% de sensibilidade e 100% de especificidade, contra 66% de sensibilidade da ressonância [26]. O motivo é banal e decisivo — a ressonância é estática, e a subluxação fibular pode só aparecer na manobra dinâmica de dorsiflexão com eversão [26].

Isso tem consequência sobre o protocolo. A ressonância se beneficia de cerca de 20° de flexão plantar para separar os dois tendões dentro da bainha comum [26]; o ultrassom exige o joelho semifletido com rotação interna e a manobra dinâmica [26]. Se a pergunta clínica é “o tendão sai do lugar?”, peça ultrassom.

Uma nota de prevalência que evita laudo excessivo: até 34% dos indivíduos assintomáticos têm rotura crônica do fibular curto [8]. Achado não é sintoma.

No laudo: na suspeita de instabilidade fibular, diga se o retináculo fibular superior está íntegro e descreva o tipo — luxação extrabainha ou intrabainha [26].

Tibial posterior e tibial anterior

R2

O tibial posterior é o inversor mais potente e o estabilizador do arco medial; sua rotura leva a pé plano progressivo [2].

O navicular acessório predispõe à rotura e aparece em até 14% das pessoas [2]. Ele tem três tipos: o tipo I é um sesamoide intratendíneo, geralmente assintomático; o tipo II tem ponte fibrocartilaginosa com o navicular e é o mais doloroso; o tipo III é uma tuberosidade proeminente [2][28]. Um detalhe de correlação clínica que vale guardar: no tipo II sintomático, o edema de partes moles correlaciona-se com a dor, enquanto o edema ósseo, sozinho, não [28].

A nomenclatura desse território mudou. O consenso de 2020 abandonou “disfunção do tendão tibial posterior” e “pé plano adquirido do adulto” em favor de deformidade colapsante progressiva do pé (progressive collapsing foot deformity, PCFD), com aprovação unânime dos delegados [27]. A nova classificação combina estágio I (flexível) ou II (rígido) com classes A (valgo do retropé), B (abdução do mediopé), C (varo do antepé), D (subluxação peritalar) e E (instabilidade do tornozelo) — daí notações como “1ACE” [27]. Vale saber que a ressonância foi explicitamente rejeitada como componente da classificação (apenas 33% a favor) e que a tomografia com carga não foi incorporada (56% a favor) [27].

O tibial anterior é o terceiro tendão mais rompido do membro inferior [15], e a rotura ocorre tipicamente de 0,5 a 3 cm da inserção [2].

Figura 18. Rotura do tendão tibial anterior nos planos axial e sagital.

Fonte: Gyftopoulos S, Woertler K, em Hodler J et al. (eds), Musculoskeletal Diseases 2021-2024, Springer, 2021, Figura 8.1. Licença: CC BY 4.0.

Ultrassom ou ressonância na fase aguda?

R3 · fino

Esta é a pergunta que mais aparece na prática.

Para o LFTA, a meta-análise de nove estudos, com artroscopia como referência em sete deles, é direta: o ultrassom tem sensibilidade de 96,88% (IC 95% 93,55–98,78) contra 88,50% (85,05–91,40) da ressonância, com p < 0,05; a especificidade é de 88,40% contra 81,38%; as acurácias são de 93,50% e 92,66% [24]. Os estudos de ultrassom são homogêneos (I² = 21,5%); os de ressonância, não (I² = 85,7%) [24] — o que significa que o desempenho do ultrassom é mais reprodutível entre serviços do que o da ressonância.

Figura 19. Desempenho do ultrassom e da ressonância para lesão do ligamento fibulotalar anterior, em meta-análise de nove estudos.

Fonte: esquema original a partir de Colò G et al., Diagnostics, 2023. Licença: original.

Isso não elege o ultrassom como exame único. Ele não avalia a porção intra-articular do ligamento, não vê lesão osteocondral e depende da tolerância à dor para o estresse dinâmico [24]. A ressonância está indicada quando há suspeita de lesão óssea ou condral associada [24], e é ela que mede instabilidade e grau, o que é crítico para conduta e retorno ao esporte [7].

Os critérios de adequação do ACR fecham a questão por variante clínica: na dor crônica com suspeita de instabilidade ou lesão ligamentar, a ressonância sem contraste é “usually appropriate”, com ultrassom e radiografia sob estresse como adjuvantes; na suspeita de patologia tendínea, ultrassom e ressonância são ambos “usually appropriate” [8]. No trauma agudo, ultrassom e cintilografia são “usually not appropriate” em todas as seis variantes [7] — o que é uma divergência a considerar diante dos números da meta-análise.

No laudo: se você fez ultrassom e a pergunta incluía o domo talar, diga que o método não responde essa parte. Silêncio sobre a limitação vira falso negativo no prontuário.

Parte 2 — Aprofundando (R4 e radiologista MSK)

As medidas do complexo lateral não fecham entre as fontes

R4 · especialista

A Parte 1 pediu que você guardasse a ordem de grandeza das dimensões ligamentares em vez de um número. Aqui está o motivo.

Duas revisões de 2023, ambas em periódicos de referência, descrevem o mesmo ligamento com números diferentes. Uma dá ao LFTA 10 a 16 mm de comprimento, 6 a 10 mm de largura e espessura média de 2,19 mm; ao LFC, 12 a 23 mm de comprimento e 6 a 8 mm de diâmetro, com 2,13 mm de espessura; ao LFTP, 22,0 a 29,6 mm de comprimento e 3,3 mm de espessura [5]. A outra descreve o LFTA como 13–25 × 7–11 × 2–3 mm e o LFC como 36 × 5 × 2 mm [16]. No LFC a diferença é grande demais para ser variação de método: 12 a 23 mm contra 36 mm.

Figura 20. Comprimento dos ligamentos do complexo lateral segundo duas revisões de 2023.

Fonte: esquema original a partir de do Amaral e Castro A et al., Foot and Ankle Clinics of North America, 2023, e Beltran LS et al., Radiologic Clinics of North America, 2023. Licença: original.

Nenhuma das duas é estudo anatômico primário; são revisões narrativas citando fontes que não estão na pasta. O que existe de medida primária aqui é de outra natureza: um estudo cadavérico com correlação em RM 3D de alta resolução mediu não o comprimento do ligamento, mas as distâncias entre marcos ósseos e as ênteses — e essas, sim, vêm com desvio-padrão e com método descrito [10].

A consequência prática é ficar com a descrição morfológica e abandonar a medida absoluta. Dizer que o LFTA está “espessado e alongado” só faz sentido em comparação com o lado contralateral ou com a aparência esperada, não contra uma régua. É o que a base de ultrassom faz ao propor “espessado acima de 2,4 mm ou mais de 20% em relação ao contralateral” como critério de laudo [5].

No laudo: evite afirmar que um ligamento está alongado com base em um número absoluto. Compare com o contralateral quando o estudo permitir, ou descreva o padrão.

RM 3D isotrópica: o que muda de verdade

R4 · especialista

Um protocolo 2D típico de tornozelo tem cinco a seis sequências e leva até 25 minutos, com cortes de 2 a 4 mm e gap entre eles [6]. Cada estrutura exige sua orientação, e o ligamento que não estiver no plano da aquisição sofre volume parcial. A aquisição 3D isotrópica troca isso por um único volume reformatável em qualquer plano, inclusive curvo.

Os parâmetros que a base recomenda: densidade de prótons 3D sem saturação de gordura com voxel de 0,5 × 0,5 × 0,5 mm³ em cinco minutos, e DP ou T2 3D com saturação de gordura com voxel de 0,6 mm³, também em cinco minutos — um protocolo 3D de dez minutos ao todo, adquirido no sagital e reformatado depois, preferencialmente em 3,0 T, que oferece cerca do dobro do sinal de 1,5 T [6]. A leitura é feita em reformatações de 1,0 a 1,5 mm [6]. Uma revisão paralela sugere voxel de 0,5 a 0,7 mm³, admitindo 0,8 mm³ em tornozelos grandes, e descreve protocolo institucional com DP fat-sat sagital de 0,8 mm em 1,5 T e 0,7 mm em 3,0 T, em 4,22 e 5,43 minutos [13]. Sequências 3D FSE/TSE são preferíveis às de gradiente-eco para osso e partes moles; o gradiente-eco 3D fica para cartilagem [6].

O ganho para o LFTA é mensurável: sensibilidade de 96% com T2 3D TSE contra 84% a 86% do 2D em série de 101 pacientes [6][13]; em outra, sensibilidade e especificidade de 100% e 97% com 3D contra 75% e 93% com 2D na entorse [13]. Para o ligamento de Lisfranc, a visualização em um único plano sobe de 28,5% no 2D para 96,9% no 3D SPACE em voluntários [13].

Figura 21. O ligamento fibulotalar anterior em toda a sua extensão, na reconstrução de RM 3D, comparando seis resoluções espaciais (0,3 a 1,05 mm).

Fonte: Dai M, Zhao H, Sun P, et al., Insights into Imaging, 2024, Figura 2. Licença: CC BY 4.0.

O estudo cadavérico mais específico da base testou seis resoluções, de 0,3 a 1,05 mm³, contra dissecção [10]. A conclusão útil é operacional: 0,45 × 0,45 × 0,45 mm³ é o melhor equilíbrio entre qualidade e tempo, com 5 minutos e 58 segundos de aquisição, enquanto 0,3 mm³ tem qualidade superior mas exige 14 minutos e 25 segundos — impraticável num tornozelo doloroso [10]. A concordância interobservador subjetiva foi de 0,95 (IC 95% 0,94–0,97) [10]. Há uma exceção que vale registrar: para a distância entre a origem do LFC e a ponta da fíbula, a concordância foi melhor em 0,3 mm³ (ICC 0,90) do que em 0,45 mm³ (0,74), por causa da interconexão entre o feixe inferior do LFTA e o LFC na fíbula, através de fibras arciformes [10].

O tempo de aquisição pode cair mais. Compressed sensing acelerado por aprendizado profundo reduziu o exame de 12 minutos e 44 segundos para 6 minutos e 45 segundos sem diferença significativa de detecção para nenhuma estrutura, e com concordância intersequência perfeita (kappa = 1,0) [12]. A aceleração mais agressiva, para 4 minutos e 46 segundos, piorou a detecção de forma significativa em quase todas as estruturas (p ≤ 0,001), embora ainda tenha detectado 47 de 49 anormalidades — perdeu uma rotura longitudinal do fibular curto e um edema medular do tálus menor que 3 mm [12]. Um detalhe contraintuitivo e importante: a relação sinal-ruído foi maior na aceleração agressiva, o que não reflete a qualidade percebida, porque o ganho é compensado por borramento real [12]. Nenhum dos protocolos criou anormalidade artificial [12].

 

Graduar o LFTA: qual classificação serve ao cirurgião

R4 · especialista

A graduação clínica clássica da entorse em três graus — I, estiramento com edema e dor mínimos e sem frouxidão; II, rotura parcial com frouxidão leve a moderada; III, rotura completa com edema intenso e instabilidade grosseira [1] — é anterior à imagem e não é o que o cirurgião quer.

Cito duas classificações de imagem desenvolvidas contra artroscopia, e ambas separam o que a escala clínica junta.

A primeira, de ultrassom, tem cinco graus: 0, normal, com padrão fibrilar preservado; I, estiramento leve, ligamento tumefeito mas íntegro; II, rotura parcial, com continuidade rompida e área hipoecoica mas sem desconexão; III, rotura completa, ligamento desconectado com retração; IV, fratura-avulsão, com fragmento ósseo avulsionado [4].

Figura 22. Os cinco graus da lesão aguda do ligamento fibulotalar anterior ao ultrassom.

Fonte: esquema original a partir de Shi X et al., Academic Radiology, 2025. Licença: original.

A segunda, de ressonância, vai além e subdivide a rotura completa por localização: grupo 0 normal, 1 estiramento ou degeneração, 2 rotura parcial, 3 rotura completa — e esta em 3.1 fibular, 3.2 talar, 3.3 fibular com avulsão, 3.4 talar com avulsão e 3.5 substância [17]. A distribuição em 1.073 casos mostra por que isso importa: a rotura fibular isolada foi de longe a mais comum (285 casos), seguida da fibular com avulsão (215), e nenhum caso de avulsão ocorreu na rotura de substância [17].

Essa subdivisão é o ponto. Saber se o coto está na fíbula, no tálus ou no meio do ligamento, e se há fragmento ósseo avulsionado, muda a estratégia cirúrgica — reparo anatômico contra reconstrução com enxerto [17]. Um laudo que diz apenas “rotura completa do LFTA” deixa essa decisão em aberto. A teoria é essa, entretanto, nem sempre é fácil diferenciar lesão parcial de completa, e onde é o local da descontinuidade.

Sobre a concordância humana: a acurácia dos radiologistas na literatura varia de 0,58 a 0,94 para essa tarefa [17], e a concordância RM-artroscopia na lesão crônica fica entre 70% e 79% [17]. Modelos de aprendizado profundo superaram radiologistas seniores em validação externa, com AUC macro-média acima de 0,970 em todos os conjuntos [4][17]. Os graus em que as máquinas mais erram, no entanto, são justamente os extremos benignos — grau 0 (sensibilidade de 0,42 a 0,91) e grau I (0,63 a 0,84) —, enquanto os radiologistas foram superiores nesses dois [4]. E o achado mais aplicável de todos: usar a saída do modelo como assistência elevou a concordância entre doze leitores de moderada (Fleiss κ 0,421–0,581) para substancial (0,663–0,681), com ganho maior entre os menos experientes [4].

No laudo: na rotura completa do LFTA, diga onde. “Rotura completa do LFTA com coto retraído junto à inserção fibular, sem fragmento ósseo avulsionado” é o grau de detalhe que o cirurgião gostaria.

Deltoide: quem decide a instabilidade da mortise

R4 · especialista

Numa fratura do maléolo lateral por supinação-rotação externa, a pergunta é única: o deltoide profundo rompeu? Se sim, o padrão é SER IV, a mortise é instável e a fratura é cirúrgica [9]. A resposta tradicional é o teste de estresse manual com radiografia. A Litertura mostra que ele é ruim.

Num estudo prospectivo de 79 tornozelos com visualização direta do deltoide profundo na cirurgia como padrão-ouro, o desempenho depende do espaço claro medial medido na radiografia da lesão, ao nível da cúpula talar, com corte de 5 mm [9]. Quando o ECM é menor que 5 mm, a ressonância é muito mais acurada que o teste de estresse: acurácia de 79% contra 46%, sensibilidade de 74% contra 53%, especificidade de 100% contra 20% [9]. Quando o ECM já é maior que 5 mm, o próprio ECM supera a ressonância: acurácia de 95% contra 85%, sensibilidade de 100% contra 85% [9].

Figura 23. O que o espaço claro medial decide na fratura do maléolo lateral por supinação-rotação externa.

Fonte: esquema original a partir de Warner SJ et al., HSS Journal, 2019. Licença: original.

O algoritmo combinado — ressonância quando o ECM é menor que 5 mm, o próprio ECM quando é maior — alcança sensibilidade de 93%, especificidade de 63% e acurácia de 90% [9]. Isoladamente, a ressonância tem sensibilidade de 82%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100% e valor preditivo negativo de 38%; o ECM isolado tem sensibilidade de 87% mas especificidade de apenas 13%, ou seja, produz falso-positivo em massa [9].

Duas ressalvas honestas. A prevalência de rotura na coorte foi de 71 em 79 (90%), porque só entraram pacientes operados — há viés de seleção e os valores preditivos não se transferem para uma população não selecionada [9]. E a concordância interobservador da ressonância nesse estudo foi apenas razoável (75%, kappa 0,36) [9].

No laudo: em fratura do maléolo lateral, meça o espaço claro medial e escreva o número. Se ele estiver abaixo de 5 mm e a suspeita de instabilidade persistir, a recomendação que a Literatura sustenta é ressonância, não estresse manual.

O split do fibular curto e a instabilidade fibular

R4 · especialista

A luxação dos tendões fibulares é rara — 0,3% a 0,5% das lesões traumáticas do tornozelo — e é frequentemente confundida com entorse [3]. Vale conhecer o fator de risco que esta revisão quantifica, porque ele é mensurável.

O ventre muscular baixo e hipertrófico do fibular curto aumenta a pressão dentro do retináculo fibular superior durante a dorsiflexão com eversão vigorosa, rompendo o retináculo [3].

Figura 24. Roturas dos tendões fibulares: ultrassom, RM e correlação intraoperatória.

Fonte: Melville DM, Lee SW, Taljanovic MS, et al., Journal of Clinical Medicine, 2024, Figura 2. Licença: CC BY 4.0.

Figura 25. Luxação anterior do fibular longo ao ultrassom, na RM e na cirurgia.

Fonte: Melville DM, Lee SW, Taljanovic MS, et al., Journal of Clinical Medicine, 2024, Figura 3. Licença: CC BY 4.0.

A Parte 1 já estabeleceu que a instabilidade fibular é território do ultrassom dinâmico, não da ressonância. O que a revisão acrescenta aqui é a distinção que muda a cirurgia: a instabilidade extrabainha, em que o tendão sai para a posição pré-fibular, e a intrabainha, em que ele permanece retrofibular mas troca de posição com o outro [26]. São procedimentos diferentes, e a manobra dinâmica que revela uma nem sempre revela a outra.

No laudo: quando houver split do fibular curto, procure e comente o fibular longo (rotura associada em cerca de um terço [2]), o retináculo fibular superior, o sulco retromaleolar e a presença de fibular quarto ou de ventre muscular baixo.

Os subfibulare ou fratura-avulsão não consolidada?

R4 · especialista

O ossículo abaixo da ponta da fíbula é achado comum e a conduta depende de saber se ele é uma variante ou uma fratura que não colou. A revisão traz o estudo que resolve isso com critérios reprodutíveis, em 114 ossículos de 108 pacientes [11].

Clinicamente, a fratura-avulsão não consolidada dói mais (92,3% contra 71,4%, p = 0,003) e gera mais instabilidade (29,2% contra 10,2%, p = 0,014) que o os subfibulare verdadeiro [11].

Na tomografia, sete critérios separam os dois: forma, margem, tamanho, atenuação, localização, orientação e relação com o osso. A fratura não consolidada é mais irregular, tem margem rugosa, atenuação maior e orientação anteroposterior (todos com p < 0,05) [11]. O modelo combinado de TC alcança AUC de 0,782, com acurácia de 74,3%, sensibilidade de 91,9% e especificidade de 56,8% — sensível, pouco específico [11].

Figura 26. Esquema das quatro relações possíveis entre o ligamento e o ossículo subfibular na RM: descontínua, contígua e variantes intermediárias.

Fonte: Xu N, Sun P, Zhang J, et al., Insights into Imaging, 2025, Figura 1. Licença: CC BY 4.0.

A ressonância faz melhor, e o critério é elegante: classificar a relação entre o ligamento e o ossículo em contígua, aposta ou descontínua. O padrão contíguo aparece em 72,3% das fraturas não consolidadas e em apenas 8,2% dos ossículos acessórios; o descontínuo, em 55,1% dos acessórios e em 4,6% das fraturas (p < 0,001) [11]. Com o critério estrito — só a relação contígua conta como fratura —, a AUC é de 0,821, com acurácia de 80,7%, sensibilidade de 72,3% e especificidade de 91,8%, a melhor especificidade do estudo [11]. Com o critério inclusivo, somando a relação aposta, a sensibilidade sobe para 95,4% e a especificidade cai para 55,1% [11].

Figura 27. Fratura-avulsão não consolidada em homem de 41 anos: radiografia, tomografia e ressonância.

Fonte: Xu N, Sun P, Zhang J, et al., Insights into Imaging, 2025, Figura 5. Licença: CC BY 4.0.

Figura 28. Os subfibulare em homem de 29 anos: radiografia, tomografia e ressonância — o caso-espelho da figura anterior.

Fonte: Xu N, Sun P, Zhang J, et al., Insights into Imaging, 2025, Figura 6. Licença: CC BY 4.0.

O tamanho do ossículo correlaciona-se com sintomas (p < 0,001), alinhado ao limiar de 9 mm proposto anteriormente [11]. E há uma limitação técnica que o próprio trabalho assume: o protocolo usou cortes de 4 mm, sujeitos a volume parcial, e os autores recomendam 3D-FSE para estudos futuros [11] — o que conecta esta seção à discussão de protocolo 3D acima.

 

Músculos acessórios e outras armadilhas anatômicas

R4 · especialista

Músculo acessório é isointenso ao músculo normal em todas as sequências, a menos que esteja lesado [19]. Essa frase evita o pior erro desse território, que é chamar variante de massa.

O fibular quarto tem prevalência de 5,2% a 22%, com 16% numa meta-análise de 46 estudos, e seu subtipo mais comum é o peroneocalcaneus externum, em 79% a 91% dos casos [19]. Ele se origina do fibular curto e pode congestionar o túnel peroneal, predispondo a tendinopatia e a luxação dos fibulares [19] — o que o liga diretamente à seção anterior.

O sóleo acessório tem prevalência de 0,7% a 5,5%, é bilateral em cerca de 15% dos casos e associa-se a tendinopatia de Aquiles em 69,2% [19]. A chave diferencial é a aponeurose profunda: o sóleo acessório é superficial a ela, enquanto o flexor longo dos dedos acessório (prevalência de 6% a 8%) é profundo, adjacente ao feixe neurovascular, e responde por 12% dos casos cirúrgicos de síndrome do túnel do tarso [19].

O peroneocalcaneus internus, com prevalência de 1%, fica lateral ao flexor longo do hálux e é separado do feixe neurovascular por ele — e é a armadilha cirúrgica do “falso flexor longo do hálux” na artroscopia do retropé [19].

As variantes ósseas seguem a mesma lógica de reconhecer em vez de investigar: o os trigonum, presente em cerca de 7% dos indivíduos [2], e o navicular acessório [28].

Figura 29. Impacto posterior do tornozelo por os trigonum em jogador de futebol.

Fonte: Gyftopoulos S, Woertler K, em Hodler J et al. (eds), Musculoskeletal Diseases 2021-2024, Springer, 2021, Figura 8.12. Licença: CC BY 4.0.

E a síndrome do seio do tarso, que ocorre em 70% dos casos após inversão [1], com cinco ligamentos no seio e o achado de obliteração da gordura por líquido, fibrose ou sinovite [1]. Em 79% dos casos de síndrome do seio do tarso há lesão ligamentar lateral associada [16].

 

Instabilidade crônica: o algoritmo

R4 · especialista

Entre 10% e 40% dos pacientes evoluem com dor ou instabilidade crônica após entorse [1]; outras fontes dão 5% a 70% [8], até 70% [16] e 10% a 40% especificamente para instabilidade [21]. A instabilidade funcional chega a 15% a 60% [1]. É a maior faixa de incerteza de todo este texto, e ela reflete definições diferentes de “instabilidade” entre os estudos.

O que muda na fase crônica é que a ressonância perde poder. Para a rotura crônica do LFTA a sensibilidade cai para 77% a 92%, e para o LFC fica em 88% a 92% [8]; em série comparativa, a ressonância convencional atinge 59% de sensibilidade para o LFTA e 63% para o LFC, contra 100% e 82% da artro-RM [1][16]. Num estudo multicêntrico de 157 pacientes, a artro-TC teve sensibilidade de 86% a 90% e especificidade de 67% a 83%, o ultrassom sensibilidade de 61% a 70% com especificidade de 86% a 80%, e a ressonância sensibilidade de 79% a 85% com especificidade de apenas 46% a 64% [8].

Figura 30. Desempenho da ressonância por estrutura ligamentar na dor crônica do tornozelo.

Fonte: esquema original a partir de ACR Appropriateness Criteria — Chronic Ankle Pain, Journal of the American College of Radiology, 2026. Licença: original.

O algoritmo que a base propõe é este: radiografia primeiro; se a radiografia estiver alterada com exame físico normal, tomografia ou ressonância; se o exame físico for incerto, radiografia sob estresse associada a ultrassom ou ressonância; se a decisão cirúrgica já estiver tomada, radiografia e ressonância; e, se a suspeita clínica persistir com ressonância pré-operatória normal, artro-TC ou artro-RM [5].

Figura 31. Sequência de exames proposta para a instabilidade crônica lateral do tornozelo.

Fonte: esquema original a partir de do Amaral e Castro A et al., Foot and Ankle Clinics of North America, 2023. Licença: original.

A radiografia sob estresse tem alta especificidade e baixa sensibilidade — 57% e até 100%, respectivamente —, o que significa que ela vale quando positiva e não exclui quando negativa; uma meta-análise citada dá 81% e 92% [5]. A gaveta anterior é considerada positiva acima de 10 mm, ou acima de 5 mm comparada ao contralateral; o talar tilt segue o mesmo par de limiares [5]. Numa enquete da ESSKA-AFAS com 30 cirurgiões, 87% pedem ressonância, 40% radiografia sob estresse e 10% ultrassom [5].

Dois critérios finos que valem conhecer. Os critérios de Hua, para ultrassom, validados contra artroscopia, definem cinco categorias: lesão (interrupção parcial ou total), laxidez (ligamento encurvado em inversão máxima com flexão plantar), espessamento (acima de 2,4 mm ou mais de 20% do contralateral), absorção (fibras não caracterizáveis) e não-união ou avulsão do maléolo lateral [5].

Há ainda a ressonância sob estresse, com corte de 43% de perda da área de contato fibulotalar, alcançando sensibilidade de 71% e especificidade de 80% [5].

No laudo: na instabilidade crônica, descreva o ligamento (espessado, afilado, alongado, ondulado, não caracterizado), diga se há sinal de gordura adjacente reduzido — sinal de fibrose — e liste as lesões associadas. Um laudo de instabilidade crônica sem a lista de lesões associadas está incompleto.

As lesões associadas que não podem faltar no laudo

R4 · especialista

Esta seção existe porque é a que mais muda a conduta e a que mais falta nos laudos.

Lesão osteocondral do tálus. Ocorre em 6% a 7% das lesões por inversão e está associada em até 50% das lesões esportivas [14]; em até 7% das entorses, com mais da metade invisível na radiografia [21]; 41% são perdidas na radiografia [8]. As mediais ficam no terço posterior e são profundas, em cratera; as laterais no terço anterior, rasas e largas [1]. O desempenho da ressonância é alto: sensibilidade e especificidade de 96% e 96% [8]; a tomografia tem 81% e 99% [8]. O sinal mais confiável de instabilidade do fragmento é a linha hiperintensa em T2 na interface [1] — ou, dito de outro modo, a rima de fluido [15].

Para localizar, use uma grade. O grid de Raikin divide o domo talar em nove zonas em uma matriz 3 × 3 [21], e é a linguagem que o cirurgião usa para planejar o acesso.

Figura 32. Localização das lesões osteocondrais do tálus pela grade de nove zonas.

Fonte: González-Gutiérrez O, Roldan-Valadez E, et al., Cureus, 2025, Figura 17. Licença: CC BY 4.0.

As classificações disponíveis: Berndt e Harty, com modificação de Loomer, em estágios de I a IV ou V [1][14][21]; e uma escala de RM em cinco graus — 1 normal, 2 defeito parcial, 3 defeito de espessura total, 4 fragmento instável não deslocado, 5 fragmento deslocado [6]. Os critérios de De Smet para instabilidade exigem medidas mínimas de 5 mm [1].

Lesão da sindesmose associada a fratura. Já coberta na Parte 1; some a ela os números de lesão associada da sindesmose: LFTA em cerca de 64%, contusão óssea em 25%, lesão osteocondral do tálus em 28% e incongruência crônica em 33% [29].

Lesão do mediopé (Chopart e  Lisfranc). A entorse do mediopé é subdiagnosticada e responde por até 33% das entorses por inversão [16]. O diagnóstico de lesão de Lisfranc é perdido em até 35% dos casos, e a diástase maior que 2 mm na radiografia com carga é sugestiva [16][14][15].

Ligamento mola (spring). A ressonância tem sensibilidade de 54% a 77% com especificidade de 100% [16]; lesão associada em 11,1% das roturas do deltoide superficial [20].

Impacto. São cinco tipos — anterolateral, anterior, anteromedial, posteromedial e posterior [2]. O anterolateral surge em cerca de 3% após entorse [2]; a ressonância tem sensibilidade de 75% a 83% e especificidade de 75% a 100% contra a cirurgia, com a ressalva de que os achados também ocorrem em assintomáticos [8]. A artro-RM chega a 100% no impacto anterolateral clínico, mas traz pouca vantagem no impacto posterior [8].

Osteoartrose secundária. É muito mais comum que a primária, que fica abaixo de 1%; a latência entre a lesão e a artrose pode passar de 20 anos em até 40% dos casos [21], e a prevalência radiográfica chega a 24,7% [8].

No laudo: feche o laudo de entorse com uma linha sobre o domo talar, uma sobre a sindesmose e uma sobre o mediopé, mesmo que negativas. É o que transforma o laudo em documento clínico.

Artro-TC, artro-RM e a TC de contagem de fótons

R4 · especialista

Quando a ressonância não basta, a base indica dois caminhos.

Na lesão ligamentar crônica, a artro-RM recupera o desempenho perdido: 100% de sensibilidade para o LFTA e 82% para o LFC, contra 59% e 63% da ressonância convencional [1][16]. Para o flap condral, a artro-TC supera a ressonância com acurácia de 88,6% contra 57,1%; para a cartilagem talar em geral, a artro-RM fica em 76% a 88% e a artro-TC em 90% a 92% [8].

A tomografia por contagem de fótons é a novidade da revisão. Num estudo de viabilidade em quatro espécimes cadavéricos com oito tornozelos e sete avaliadores, todos os conjuntos de dados foram considerados de qualidade diagnóstica [23]. O achado que interessa ao dia a dia é contraintuitivo: a detecção óssea melhora com kernel mais nítido, mas a avaliação de cartilagem e de ligamento melhora com kernel de menor frequência espacial — mais suave —, em dose plena e em baixa dose (p ≤ 0,014) [23]. Mais ainda: o kernel mais suave em baixa dose igualou ou superou o kernel de ultra-alta resolução em dose plena na relação contraste-ruído para todos os tecidos [23]. As doses comparadas foram CTDIvol de 10 mGy e de 3 mGy [23]. A concordância foi excelente para osso (ICC 0,938), boa para cartilagem (0,887) e para ligamento (0,805) [23].

Figura 33. Ligamento tibiofibular posterior íntegro em artrotomografia por contagem de fótons, nos planos axial e coronal.

Fonte: Luetkens KS, Grunz JP, Kunz AS, et al., Diagnostics, 2023, Figura 2. Licença: CC BY 4.0.

As vantagens práticas sobre a ressonância, na leitura dos autores, são aquisição mais rápida, injeção guiada por ultrassom na própria sala e melhor avaliação do osso subcondral [23]. As limitações declaradas são igualmente claras: apenas quatro cadáveres, espécimes frescos-congelados, sem comparação direta com outras modalidades e sem avaliação de artefato de movimento [23].

Uma armadilha ensinada nesse mesmo trabalho e que vale para qualquer artrografia: o notch of Harty, pseudodefeito do platô tibial, diferencial de lesão osteocondral verdadeira [23].

E, para quem opera, o dado anatômico que fecha o ciclo: em RM 3D de 0,45 mm, a origem fibular do LFTA fica a 12,65 ± 2,08 mm da ponta da fíbula no tipo de feixe único, e a 13,43 ± 2,06 mm no feixe superior do tipo de dois feixes; a origem do LFC fica a 4,71 ± 1,04 mm da ponta da fíbula e sua inserção a 14,35 ± 2,22 mm do tubérculo dos fibulares [10]. O LFTA é de feixe único em 45,8% e de dois feixes em 54,2% das pessoas [10].

Figura 34. Distâncias entre os marcos ósseos e as ênteses do LFTA e do LFC, medidas em RM 3D de 0,45 mm (média ± desvio-padrão).

Fonte: esquema original a partir de Dai M et al., Insights into Imaging, 2024. Licença: original.

Figura 35. Vista lateral do tornozelo direito com os resultados das medidas obtidas nos voluntários — distâncias dos marcos ósseos às ênteses do LFTA e do LFC.

Fonte: Dai M, Zhao H, Sun P, et al., Insights into Imaging, 2024, Figura 6. Licença: CC BY 4.0.

 

O laudo: o que escrever

R4 · especialista

A revisão traz um guia de estruturação que vale adotar porque organiza a busca: percorra o exame em quatro áreas, nesta ordem — subcutâneo, osso e articulação, tendão, ligamento [28].

Dentro de cada área, use o vocabulário que o consenso de ultrassom padronizou, porque ele é o mesmo que o clínico lê: para tendão, tendinopatia, tenossinovite, paritendinite, rotura parcial, rotura completa e split longitudinal; para ligamento, as categorias gerais estiramento, lesão e alteração fibrocicatricial [25]. Para instabilidade tendínea, recomenda-se distinguir subluxação — parcial, possivelmente apenas dinâmica — de luxação, completa [25].

Três frases fecham um laudo de tornozelo pós-entorse e respondem ao que foi perguntado:

• Qual ligamento, onde a descontinuidade está e se há fragmento avulsionado.
• Se a mortise está congruente, com o número do espaço claro medial quando houver fratura.
• O que há de associado: domo talar, sindesmose, mediopé, tendões fibulares.

No laudo: termine com uma frase que responda à pergunta clínica em vez de resumir os achados. “Rotura completa do LFTA na inserção fibular, sem avulsão óssea; LFC e LFTP íntegros; mortise congruente; sem lesão osteocondral” diz ao ortopedista tudo o que ele precisa em uma linha.

 

Pontos-chave

• O complexo lateral responde por 60% a 85% das lesões ligamentares do tornozelo, e o LFTA por cerca de dois terços das lesões laterais [6][13][14][21][24].
• A sequência de falha é LFTA → LFC → LFTP. LFC roto com LFTA íntegro pede revisão do exame [1][6][16].
• Ligamento normal é escuro em todas as sequências; estriação por gordura, ângulo mágico e volume parcial são as três armadilhas que produzem rotura falsa [1][6].
• Para o LFTA, o ultrassom tem sensibilidade de 96,9% contra 88,5% da ressonância, e é mais reprodutível entre serviços [24].
• Rotura do deltoide superficial começa na origem, no maléolo medial, e o critério é descontinuidade focal ou descolamento da fascial sleeve. Edema de medula não é critério [20].
• Em fratura do maléolo lateral, o espaço claro medial decide: acima de 5 mm ele próprio basta; abaixo de 5 mm, a ressonância supera o teste de estresse [9].
• Na sindesmose, o LTFAI e o componente profundo do LTFPI respondem por 68% da estabilidade; rotura completa do LTFPI é preditor de instabilidade [29].
• Aquisição 3D isotrópica com voxel de 0,45 a 0,6 mm eleva a sensibilidade para o LFTA de 84–86% para 96% e elimina o volume parcial [6][10][13].
• Na rotura completa do LFTA, diga se o coto está na fíbula, no tálus ou na substância, e se há avulsão óssea — isso muda a técnica cirúrgica [17].
• Para instabilidade fibular, o exame é o ultrassom dinâmico (100% contra 66% da ressonância), porque a ressonância é estática [26].
• No ossículo subfibular, a relação entre ligamento e ossículo na RM — contígua, aposta ou descontínua — separa fratura não consolidada de variante [11].
• Feche todo laudo de entorse comentando domo talar, sindesmose e mediopé, mesmo quando negativos [8][16][21].

 

Referências

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Sobre as figuras. As 27 figuras de artigo reproduzidas neste texto vêm das referências [10], [11], [14], [21], [23] e [26], todas publicadas sob licença CC BY 4.0, que permite reprodução com atribuição. Os 8 diagramas são esquemas originais construídos a partir dos dados numéricos das referências indicadas em cada legenda. Nenhuma figura deste documento depende de autorização adicional para publicação.