Toda semana aparece uma. Às vezes é o motivo do exame: dor no joelho de um adolescente, uma radiografia pedida no pronto-socorro. Muitas vezes é achado: uma alteração no úmero na RM do manguito, um foco denso no fêmur na TC de abdome, uma lesão cartilaginosa no fêmur distal numa RM de joelho feita por outra razão. Em qualquer um desses cenários, a pergunta que o médico assistente faz é a mesma, mesmo que não a formule assim: isso precisa de alguém, ou posso deixar para lá?

O erro mais comum de quem está começando não é errar o diagnóstico histológico. É inverter a ordem. O residente vê a lesão na RM, tenta adivinhar a histologia pelo sinal, e esquece de responder primeiro se ela é agressiva. Ou vê um encondroma típico, descreve dez linhas e termina com “correlacionar”, gerando uma cadeia de exames que ninguém precisava. A literatura desta revisão concorda num ponto: a primeira tarefa é estimar o comportamento biológico, e a radiografia faz isso melhor do que qualquer outro método [2] [10] [16] [21].

Ao fim deste texto você deve conseguir fazer essa estimativa de forma sistemática, reconhecer as lesões que não se deve tocar, separar as situações em que o método seguinte é RM, TC ou encaminhamento, e escrever um laudo que leve o paciente ao lugar certo.

Como ler este texto. A Parte 1 inicia o assunto do zero, com etiquetas indicando em que momento da residência cada bloco costuma ser cobrado. A Parte 2 é para R4 e radiologista MSK.

O que você vai levar daqui

• Descrever uma lesão óssea focal na radiografia na ordem que importa: idade, localização, densidade e matriz, margem, reação periosteal, cortical e partes moles.
• Classificar a margem pelo sistema de Lodwick e pela versão modificada de Lodwick-Madewell, e dizer que risco de malignidade cada grau carrega.
• Reconhecer as principais lesões “não tocar” e as armadilhas que as fazem parecer agressivas.
• Aplicar o ACR Bone-RADS na radiografia e o SSR Bone-RADS na TC e na RM, sabendo o que cada um promete e onde falha.
• Separar encondroma de condrossarcoma com os critérios que a base sustenta, e saber quando a imagem não consegue.
• Traduzir a leitura da imagem para o estadiamento de Enneking, que a ortopedia oncológica usa para escolher a margem cirúrgica.
• Escolher o próximo exame segundo o ACR Appropriateness Criteria.

Parte 1 — Iniciando o assunto (R1 a R3)

Por que a radiografia vem primeiro

R1 · base

Por que ver radiografia se o paciente já tem RM? Porque a radiografia é o melhor método para dizer o que a lesão está fazendo com o osso. Os critérios do ACR para suspeita de tumor ósseo primário classificam a radiografia da área como o único exame “usually appropriate” na imagem inicial, adulto ou criança [16]. Todos os outros métodos, incluindo RM, TC, cintilografia e PET, aparecem como “usually not appropriate” nesse momento.

A justificativa é técnica. O contraste entre osso e partes moles é alto, e a resolução espacial permite ver distorções sutis do contorno trabecular e cortical [10]. Com isso a radiografia informa localização, tamanho, forma e, sobretudo, atividade biológica. A margem e a reação periosteal são índices confiáveis do potencial biológico, e a matriz é a chave da histologia [16]. Nos tumores das extremidades, a caracterização depende tanto da radiografia que o exame inicial deve ter pelo menos duas incidências ortogonais [2].

O inverso também é verdadeiro e vale guardar como regra de trabalho: interpretar a RM de uma lesão óssea sem compará-la com a radiografia aumenta o risco de erro diagnóstico e de tratamento [2]. A RM tende a exagerar o que é edema e a esconder o que é matriz, e é a radiografia que põe as coisas em proporção.

Há exceções previstas. Em anatomia complexa, como crânio, coluna, pelve e pequenos ossos da mão e do pé, a TC pode ser o exame inicial mais adequado [16]. E numa lesão fora das extremidades, a TC costuma ser o método primário, com a RM entrando depois para definir planos [2].

 

Idade e localização: o primeiro filtro

R1 · base

Antes de olhar a lesão, olhe a idade. González-Huete e colaboradores chamam a idade de a informação clínica mais importante diante de um tumor ósseo, porque cada lesão tem uma distribuição etária característica [1]. Abaixo dos 30 anos, a maioria das lesões é benigna, e as exceções são o osteossarcoma e o sarcoma de Ewing, as neoplasias malignas mais prevalentes nessa faixa. Acima dos 30, os tumores malignos mais comuns são metástase, condrossarcoma e mieloma múltiplo [1].

Depois vem a localização, em dois eixos. No eixo longitudinal, a lesão é epifisária, metafisária ou diafisária; no transversal, central, excêntrica, cortical ou de superfície [1] [2]. Localização combinada com idade reduz o diferencial a dois ou três diagnósticos na maioria dos casos [2].

A epífise é o exemplo mais útil. Com a fise fechada e idade acima de 30 anos, uma lesão epifisária é, na síntese de [1], tumor de células gigantes; em pacientes mais jovens, o diferencial principal é condroblastoma ou osteomielite. A apófise se comporta como epífise, e numa apófise de adolescente o primeiro pensamento deve ser avulsão [21]. Em geral, lesão epifisária é benigna [21], com duas ressalvas que a Parte 2 desenvolve: o condrossarcoma de células claras [17] [25] e o condrossarcoma convencional que chega à epífise, localização que Murphey considerou ominosa numa lesão cartilaginosa [14].

A metáfise, por ser zona de remodelação e rica em vasos, abriga osteossarcoma, osteomielite e metástase; a diáfise favorece os tumores de pequenas células redondas, como Ewing e linfoma [21]. Algumas localizações são quase assinatura: o adamantinoma na cortical anterior da tíbia, o osteossarcoma parosteal na face posterior do fêmur distal, múltiplas lesões líticas nos ossos tubulares da mão sugerindo encondromas [21].

O esquema abaixo junta essas informações. Leia-o como um mapa de probabilidades, não como regra: ele organiza o diferencial, não o substitui.

Figura 1. Diferencial por localização no osso longo e faixa etária. Orienta o raciocínio; não substitui a análise da lesão.

Fonte: esquema original a partir de González-Huete et al., RadioGraphics, 2023; Caracciolo et al., JACR, 2023; Salmon et al., Eur J Radiol Open, 2025 (partes 1 e 2); Murphey et al., RadioGraphics, 1997. Licença: original.

Um último dado de contexto: lesões múltiplas mudam o raciocínio. A maioria das lesões ósseas primárias é solitária, e acima dos 30 anos metástase e mieloma são as lesões líticas múltiplas mais comuns [1]. Mas multiplicidade não é sinônimo de malignidade: histiocitose, encondromatose e displasia fibrosa também podem ser múltiplas [21].

Densidade e matriz: do que a lesão é feita

R1 · base

A segunda pergunta é o que a lesão contém. Quanto à densidade, ela é lítica, esclerótica ou mista, e o padrão lítico é o mais comum [1]. O SSR Bone-RADS dá definições operacionais para a TC: lucente é a lesão com mais de 90% do volume menos denso que o osso trabecular; esclerótica tem pelo menos metade do volume mais denso que ele; mista tem proporção próxima de 1:1 [17]. A figura abaixo mostra os três tipos lado a lado.

Figura 2. Densidade na TC. A: lesão lucente (tumor de células gigantes). B: lesão esclerótica (metástase de câncer de próstata). C: lesão mista (displasia fibrosa).

Fonte: Chang et al., Skeletal Radiology, 2022, Fig. 2. Licença: CC BY 4.0.

Um detalhe que engana o iniciante: na diáfise, onde as trabéculas são escassas, uma lesão medular só aparece na radiografia quando atinge a cortical [21]. Por isso Caracciolo lembra que é preciso remover de 30% a 50% do osso esponjoso para que a lucência apareça [9].

A matriz é o padrão de mineralização dentro da lesão, e ela diz de que tecido o tumor é feito [1] [21]:

• Condroide: calcificações em “anéis e arcos”, pontilhadas ou floculentas, em lesão lobulada. Aponta para encondroma, condroblastoma, osteocondroma e condrossarcoma.
• Osteoide: densidade amorfa, “em nuvem”, algodonosa. Aponta para osteoma osteoide, osteoblastoma e osteossarcoma.
• Vidro fosco: aspecto turvo e homogêneo, típico da displasia fibrosa.
• Sem matriz: lesões fibrosas, lipomatosas, vasculares e císticas, mieloma e metástases.

A matriz condroide fica mais evidente na TC, que é o melhor método para vê-la [14] [16]. Na figura seguinte, repare no contraste entre o encondroma, com calcificações em pipoca e arcos dentro da medular, e o osteocondroma, uma excrescência contínua com a cortical e a medular do osso.

Figura 3. A e B: encondroma da tíbia proximal, com calcificações em pipoca e arcos na TC. C e D: osteocondroma da metáfise distal, excrescência pediculada contínua com a cortical e a medular, com capa cartilaginosa fina na RM.

Fonte: Salmon et al., European Journal of Radiology Open, 2025 (parte 2), Fig. 3. Licença: CC BY 4.0.

A mineralização organizada, geométrica, sugere processo benigno: linear na fratura, serpiginosa e periférica no infarto ósseo [21]. É justamente essa distribuição que separa o infarto da cartilagem: no infarto a borda é periférica e serpiginosa, enquanto na cartilagem a mineralização é difusa ou central [11] [25].

Figura 4. Infartos ósseos no fêmur e na tíbia: borda esclerótica serpiginosa na radiografia e na TC, com centro gorduroso na RM.

Fonte: Salmon et al., European Journal of Radiology Open, 2025 (parte 2), Fig. 11. Licença: CC BY 4.0.

No laudo, a matriz entra como frase curta e comprometida: “lesão lítica com matriz condroide em anéis e arcos” diz mais que um parágrafo de sinais na RM.

Margem e zona de transição: o sistema de Lodwick

R1 · base → R2

Como saber se a lesão cresce devagar ou depressa? Olhando a borda. O osso reage ao tumor, e a forma dessa reação depende da velocidade de crescimento [10]. Um tumor lento dá tempo ao osso de construir uma parede; um tumor rápido atravessa o osso antes que ele reaja.

Lodwick descreveu três padrões de destruição óssea [9] [10]:

• Geográfico: um orifício único, ou orifícios confluentes, com borda que dá para desenhar.
• Roído de traça (moth-eaten): múltiplos orifícios distribuídos ao acaso, de tamanhos variados.
• Permeativo: múltiplos orifícios uniformemente pequenos, que passam imperceptivelmente do osso normal ao alterado.

A zona de transição é a faixa entre o osso doente e o sadio. Estreita, fácil de traçar, sugere lesão lenta; larga, difícil de traçar, sugere lesão agressiva [2] [20].

O sistema de Lodwick de 1980, que continua sendo o padrão dos livros, gradua a lesão lítica em IA, IB, IC, II e III, do crescimento mais lento ao mais rápido [10]. Ele usa quatro descritores, avaliados em sequência: o padrão de destruição, a penetração da cortical, o halo esclerótico e a casca expandida. O atlas abaixo, de Benndorf e colaboradores, mostra cada descritor com o grau que ele gera. Vale gastar alguns minutos nele.

Figura 5. Atlas dos quatro descritores de Lodwick na radiografia (padrão de destruição, penetração cortical, halo esclerótico e casca expandida), com o grau que cada lesão recebeu.

Fonte: Benndorf et al., Skeletal Radiology, 2022, Fig. 2. Licença: CC BY 4.0.

Em 2016, Caracciolo e colaboradores reorganizaram o sistema para agrupar lesões com risco semelhante de malignidade [9]. É esse sistema modificado de Lodwick-Madewell que o ACR Bone-RADS usa [21]:

Grau	Definição
IA	geográfica bem definida, com halo esclerótico
IB	geográfica bem definida, margem nítida, sem halo esclerótico
II	geográfica com margem mal definida em parte ou em toda a circunferência (o antigo IC)
IIIA	margem em mudança: alteração focal da margem ou scalloping endosteal progressivo em exames seriados
IIIB	não geográfica: roído de traça ou permeativa
IIIC	oculta na radiografia: RX normal ou quase normal, lesão vista em RM ou PET

Três regras de uso tornam o sistema confiável. A margem é classificada sempre pelo seu aspecto mais agressivo [9] [10]. Uma lesão majoritariamente geográfica com uma pequena parte permeativa é grau III: basta a permeação em qualquer parte da lesão [10]. E o grau IIIC é reservado para lesão clinicamente relevante; um encondroma pequeno visto por acaso na RM não é “oculto ao RX” no sentido do sistema [9].

O que o grau diz sobre o risco? Na série de Caracciolo, com 183 lesões líticas, 94% das lesões grau I eram benignas, 54% das grau II eram malignas e 81% das grau III eram malignas [9]. O gráfico abaixo mostra os subgrupos.

Figura 6. Proporção de lesões malignas por grau do sistema Lodwick-Madewell modificado, em 183 lesões líticas. O grau IIIC tem apenas 3 casos.

Fonte: esquema original a partir de Caracciolo et al., AJR, 2016, texto e Tabela 3. Licença: original.

A conduta acompanha o grau. O grau I é quase sempre benigno e pode ir para vigilância com intervalo estendido; o grau II é indeterminado e provavelmente vai precisar de biópsia; o grau III deve ser considerado maligno até prova em contrário [9].

Falta uma ressalva importante, que a Parte 2 aprofunda: margem não é histologia. Osteomielite pode ser puramente lítica e até permeativa, e é por isso que Caracciolo a chama de “a grande imitadora” [9]. O sistema mede velocidade de crescimento, e processos benignos também podem crescer depressa.

No laudo, descreva de forma a entender o grau: “lesão lítica geográfica, com halo esclerótico completo”.

Enneking: a linguagem que o ortopedista usa

R2

Por que outra classificação, se o Lodwick já descreve a margem? Porque o ortopedista oncológico que recebe o paciente não pensa em graus de Lodwick: pensa em estágios de Enneking. O sistema foi criado na Universidade da Flórida a partir de casos de 1968 a 1976, adotado pela Musculoskeletal Tumor Society em 1980 e, depois, pelo AJCC [28]. Ele tem duas partes, uma para lesões benignas e outra para sarcomas [26] [27] [28]. Aqui fica a parte benigna, a que mais aparece no dia a dia; a Parte 2 trata dos sarcomas.

As lesões benignas recebem um de três estágios, escritos em algarismos arábicos: 1, latente; 2, ativa; 3, agressiva [27] [30]. A classificação se apoia no aspecto radiográfico da interface entre a lesão e o osso [28], somado ao comportamento clínico [27]. Wolf e Enneking descrevem cada estágio em termos que o radiologista reconhece [27]:

• Latente (1): assintomática, em geral achada por acaso, raramente fratura. Padrão geográfico bem demarcado, com rima de osso reativo semelhante a cortical, o que os autores equiparam ao Lodwick IA. Na TC, lesão homogênea, sem rotura cortical.
• Ativa (2): cresce de forma contínua e pode doer; é o grupo da maioria das lesões benignas que chegam ao médico. Boa marginação, mas com bordas irregulares, rima reativa de aspecto mais esponjoso, septação na face interna da cortical e cortical que pode deformar, equiparada ao Lodwick IB. A captação na cintilografia coincide com os limites vistos na radiografia.
• Agressiva (3): sintomática, dolorosa, de crescimento rápido, pode fraturar. A radiografia pode parecer mais agressiva que a de alguns sarcomas de baixo grau: interface irregular e permeativa, destruição cortical, osso reativo e até triângulo de Codman. A captação vai além dos limites radiográficos, e a extensão para fora do compartimento é comum já no início.

A figura abaixo organiza os três estágios lado a lado, com a margem cirúrgica e o resultado de uma série brasileira.

Figura 7. Estadiamento de Enneking para lesões benignas: aspecto radiográfico, clínica, margem cirúrgica para controle local e recidiva observada por estágio numa série brasileira de 168 lesões.

Fonte: esquema original a partir de Wolf & Enneking, Orthop Clin North Am, 1996, e Nogueira Drumond, Rev Bras Ortop, 2010 (Tabela 8). Licença: original.

O motivo de o ortopedista gostar do sistema é que cada estágio se liga a uma margem cirúrgica [27] [29]. A lesão latente se controla com cirurgia intracapsular, ou só com observação; a ativa, com margem marginal, ou intracapsular somada a um adjuvante eficaz, como cimento ou crioterapia; a agressiva, com margem ampla, ou marginal com adjuvante [27]. O exemplo de Wolf e Enneking é o tumor de células gigantes do fêmur distal junto à placa subcondral: a curetagem cuidadosa com cimentação dá recidiva aceitável, sem a morbidade de uma ressecção em bloco [27].

A validação brasileira mostra que o estágio prediz o comportamento. Drumond acompanhou 168 lesões benignas e pseudotumorais por pelo menos três anos, com média de 8,35 anos. Todas as 36 lesões latentes evoluíram para cura; as ativas, que eram 73,2% da série, recidivaram em 3,3%; as agressivas, em 44,4% [29]. A concordância entre o estágio inicial e o resultado do tratamento foi de 95,2% [29]. Entre as agressivas estavam tumores de células gigantes e cistos ósseos aneurismáticos [29].

O que muda no laudo? O estágio de Enneking é atribuído por quem vai tratar, juntando imagem, clínica e histologia [27] [28]. O que a radiologia entrega são os elementos que ele usa: a margem e a rima reativa, o estado da cortical, a reação periosteal e a extensão para fora do osso [27]. Descritos com clareza, esses quatro itens bastam para o ortopedista estadiar a lesão.

Reação periosteal: o que o periósteo conta

R1 · base → R2

Por que uma camada fina de osso na superfície diz tanto? Porque ela mede o tempo que o osso teve para responder. Primeiro, a anatomia mínima. O periósteo é uma bainha fibrosa que reveste o osso, exceto nas superfícies articulares, nas inserções tendíneas e nos sesamoides [4] [13]. Tem duas camadas: a externa, fibrosa, e a interna, proliferativa, chamada câmbio, que contém as células capazes de formar osso [4] [13]. Na diáfise dos ossos longos tem cerca de 2 a 3 mm e se descola com facilidade; na metáfise e na epífise é muito aderido [4].

A reação periosteal é a resposta do periósteo a uma agressão ao osso ou aos tecidos vizinhos, e a resposta é sempre a mesma: deposição de osso novo pelo câmbio [13]. O que muda o aspecto é a intensidade, a agressividade e a duração do estímulo [3]. Processos lentos permitem que o osso novo se organize em camadas compactas; processos rápidos depositam osso imaturo em pouco tempo e geram padrões desorganizados [3].

Duas observações práticas antes dos padrões. A reação só aparece na radiografia depois de mineralizar, o que leva de 10 dias a 3 semanas [13] [21], e na criança aparece mais cedo e parece mais agressiva, porque o periósteo é mais ativo e menos aderente [3] [13]. A radiografia normal na primeira semana de dor, portanto, não exclui reação.

O esquema abaixo organiza os padrões em ordem crescente de agressividade, na sequência de Bisseret e do ACR [13] [21].

Figura 8. Padrões de reação periosteal em ordem crescente de agressividade, com exemplos citados na base.

Fonte: esquema original a partir de Bisseret et al., Skeletal Radiology, 2015; Rana et al., AJR, 2009; Caracciolo et al., JACR, 2023. Licença: original.

Sólida. Camadas compactas que se fundem à cortical e a espessam. É o padrão do processo crônico e lento: osteoma osteoide, fratura consolidada, osteomielite crônica [3] [13].

Lamelar única. Uma linha densa a 1 ou 2 mm da cortical [13]. Espessa, sugere processo ativo e geralmente benigno, como fratura de estresse; fina, tem sobreposição grande entre benignos e malignos [13].

Multilamelar, ou em casca de cebola. Várias camadas concêntricas. Bisseret a chama de agressividade intermediária, frequentemente maligna, mas também vista em osteomielite aguda, histiocitose e doença de Caffey [13]. O exemplo clássico é o sarcoma de Ewing.

Figura 9. Sarcoma de Ewing: reação periosteal multilamelar, em casca de cebola, na radiografia do fêmur, com ilustração do padrão.

Fonte: Alencar et al., European Journal of Radiology Open, 2020, Fig. 6. Licença: CC BY-NC-ND 4.0 (reproduzida inteira e inalterada).

Espiculada. Espículas de osso novo perpendiculares ou divergentes da cortical. É o padrão do crescimento rápido e geralmente maligno [3] [4] [13]. Há dois subtipos principais. No cabelo em pé (hair-on-end), as espículas são paralelas entre si e perpendiculares à cortical, e o padrão é muito sugestivo de Ewing [3]. Nos raios de sol (sunburst), as espículas divergem de um epicentro e misturam reação periosteal com osteoide tumoral; o padrão se associa ao osteossarcoma [3] [13] [21].

Figura 10. Osteossarcoma do fêmur distal: espículas perpendiculares e paralelas entre si, padrão em cabelo em pé, com ilustração.

Fonte: Alencar et al., European Journal of Radiology Open, 2020, Fig. 9. Licença: CC BY-NC-ND 4.0 (reproduzida inteira e inalterada).

Figura 11. Osteossarcoma da tíbia distal: espículas divergentes, padrão em raios de sol, com ilustração.

Fonte: Alencar et al., European Journal of Radiology Open, 2020, Fig. 10. Licença: CC BY-NC-ND 4.0 (reproduzida inteira e inalterada).

Interrompida e triângulo de Codman. Qualquer padrão pode ser contínuo ou interrompido. A interrupção costuma indicar um processo rápido que rompe o periósteo antes que ele mineralize [13]. O triângulo de Codman é o periósteo levantado da cortical e interrompido no “ombro” da massa [21]. É comum no osteossarcoma, mas também aparece em infecção, metástase e hematoma, porque o que levanta o periósteo pode ser tumor, pus ou sangue [3] [13].

Figura 12. Triângulo de Codman: periósteo elevado e interrompido na borda da lesão, com ilustração.

Fonte: Alencar et al., European Journal of Radiology Open, 2020, Fig. 13. Licença: CC BY-NC-ND 4.0 (reproduzida inteira e inalterada).

Duas ideias fecham o tema para o R1. A primeira, de Rana: o passo mais importante é reconhecer que existe reação, mais do que acertar o subtipo, porque as doenças que causam os padrões se sobrepõem muito [3]. A segunda, de Bisseret: a cortical subjacente costuma ser mais útil que o padrão da reação para julgar agressividade [13]. Destruição cortical com zona de transição larga pesa mais que o desenho do periósteo.

Há também a reação bilateral e simétrica. Ela aponta para doença sistêmica, e a idade estreita o diferencial: antes dos 6 meses, periostite fisiológica, Caffey e prostaglandina; depois, osteoartropatia hipertrófica, hipervitaminose A e estase venosa, entre outras [3]. Maus-tratos devem ser lembrados quando o contexto é compatível [3] [13].

No laudo, o ACR recomenda classificar a reação como indolente ou agressiva, e não como benigna ou maligna [21]. “Reação periosteal multilamelar interrompida, de aspecto agressivo” é descrição; “reação periosteal maligna” é conclusão que a imagem não autoriza.

Cortical, partes moles e fratura

R2

A cortical é onde a lesão mostra se está contida. O ACR distingue dois cenários [21]. Se a cortical nativa desapareceu e foi substituída por uma casca nova, fina e lisa, houve remodelamento: reabsorção endosteal e neoformação periosteal síncronas, um neocórtex. É sinal de crescimento indolente, e o ACR considera “expansão” um termo impróprio para isso. Se a cortical nativa ainda está lá, olha-se a reação periosteal sobre ela.

A erosão endosteal, ou scalloping, é o recorte da face interna da cortical. O ACR a gradua pela profundidade: leve, abaixo de um terço da espessura cortical; moderada, entre um e dois terços; grave, acima de dois terços ou com rotura [21]. Esse limiar de dois terços reaparece em quase toda a literatura de lesão cartilaginosa [11] [14] [17] [25].

Três achados deslocam a lesão para o lado preocupante. A destruição cortical completa e a massa de partes moles sugerem malignidade [1]. A massa na radiografia é sutil: plenitude das partes moles, distorção dos planos de gordura, aumento de densidade [21]; a RM a avalia muito melhor [21]. A fratura patológica ocorre em lesões benignas e malignas, é mais comum na doença metastática e é tratada como sinal de alto risco [21]. No tumor primário, ela contamina as partes moles e aumenta a recidiva [21].

A figura abaixo, do white paper da SSR, reúne na TC os sinais que o sistema chama de preocupantes: envolvimento cortical, massa de partes moles, fratura patológica e reação periosteal.

Figura 13. Sinais preocupantes na TC segundo o SSR Bone-RADS: envolvimento cortical, massa de partes moles, fratura patológica e reação periosteal.

Fonte: Chang et al., Skeletal Radiology, 2022, Fig. 6. Licença: CC BY 4.0.

No laudo, descreva a cortical com as palavras do sistema e diga se há risco de fratura: “erosão endosteal acometendo mais de dois terços da espessura cortical, sem rotura; sem massa de partes moles”.

As lesões que não se toca

R2–R3

Por que é tão importante reconhecer uma lesão benigna típica? Porque o erro mais caro aqui não é deixar passar um tumor: é biopsiar, seguir e assustar alguém por causa de uma lesão que não precisava de nada. Reconhecer a lesão como “não tocar” evita exames e intervenções desnecessários ou danosos [11]. O ACR chama essas lesões de benignas patognomônicas e as coloca no Bone-RADS 1 [21].

As pseudolesões vêm primeiro, porque nem lesão são. Gordura medular proeminente com menos trabéculas em locais típicos, como a tuberosidade maior do úmero, o triângulo de Ward no colo femoral e o calcâneo anterior, simula lucência; o mesmo faz a tuberosidade do rádio vista de frente. Essas pseudolesões desaparecem na incidência ortogonal [11].

Fibroma não ossificante e defeito cortical fibroso. Têm histologia idêntica: o defeito cortical mede menos de 2 cm e é assintomático, o fibroma é maior ou sintomático [25]. Estão entre os tumores benignos mais comuns, presentes em 25% a 50% das crianças e adolescentes [25]. A imagem é a de uma lesão lítica excêntrica de base cortical, metafisária, com margem esclerótica lobulada, que migra para a diáfise com o crescimento e esclerosa na maturidade [11] [25]. É o exemplo que Benndorf usa para o grau IA de Lodwick, dispensando confirmação histológica [10]. Um cuidado: o fibroma que ocupa mais da metade do diâmetro do osso tem risco de fratura [11].

Desmoide cortical. Variante reativa do defeito cortical, na face posteromedial da metáfise femoral distal, na inserção do adutor magno ou da cabeça medial do gastrocnêmio [11]. Numa RM de trauma pode vir com edema e reação periosteal. A ausência de destruição permeativa e de massa de partes moles o separa do osteossarcoma parosteal [11].

Enostose, ou ilha óssea. Foco de osso cortical denso dentro do esponjoso, em geral menor que 2 cm, com margens espiculadas que se misturam às trabéculas; hipossinal em todas as sequências de RM, com medula normal ao redor [11] [17]. Na TC, atenuação média acima de 885 UH e máxima acima de 1.060 UH separam a ilha óssea da metástase blástica não tratada, com sensibilidade de 95% e especificidade de 96% [11]. Esses limiares valem só para essa pergunta, e perdem acurácia em metástase tratada [11] [17].

Cisto ósseo simples. Cavidade intramedular com líquido, central, metafisária, no úmero proximal, no fêmur proximal ou no calcâneo, com margem esclerótica fina [11]. Sem reação periosteal, a menos que haja fratura. O fragmento ósseo caído na parte pendente da cavidade após fratura (fallen fragment sign) é patognomônico [25].

Cisto subcondral, ou geodo. Lucência subcondral com rima esclerótica, geralmente menor que 2 cm, associada à osteoartrite [11]. A comunicação com a articulação aparece na TC ou na RM. O que o favorece sobre os diferenciais epifisários é a localização subcondral, a ausência de sinais agressivos e a artropatia associada [11].

Lipoma intraósseo. Lítico com rima esclerótica; ver gordura na TC ou na RM fecha o diagnóstico [11]. Achar gordura dentro da lesão tem valor preditivo negativo de 99,5% para malignidade [17].

Hemangioma. A neoplasia benigna mais comum da coluna [17]. Gordura, trabéculas verticais e os sinais do “veludo cotelê” (corduroy) e das “bolinhas” (polka-dot) fecham o diagnóstico, sem necessidade de investigação nem controle [17].

Infarto ósseo. Borda esclerótica serpiginosa, sem reação periosteal; na RM, gordura preservada no centro e o sinal da dupla linha em T2 [11] [25].

A figura abaixo, também da SSR, mostra na TC cinco lesões lucentes características que o sistema autoriza a classificar como benignas: displasia fibrosa, fibroma não ossificante, encondroma, cisto subcondral e hemangioma.

Figura 14. Lesões lucentes características na TC, classificáveis como Bone-RADS1: displasia fibrosa, fibroma não ossificante, encondroma, cisto subcondral e hemangioma.

Fonte: Chang et al., Skeletal Radiology, 2022, Fig. 7. Licença: CC BY 4.0.

A conduta, para todas elas, é a mesma: quando o aspecto é típico e o paciente está assintomático, não se faz nada, ou no máximo um controle para confirmar estabilidade [17] [21]. Quando há dor nova ou fratura, a lesão benigna pode precisar de tratamento [21]. No laudo, escreva o diagnóstico com convicção e a conduta com clareza: “fibroma não ossificante”.

Displasia fibrosa

R2–R3

A displasia fibrosa merece seção própria porque aparece em todo lugar, imita muita coisa e raramente precisa de biópsia. É uma anomalia do desenvolvimento, não uma neoplasia no sentido estrito: uma mutação pós-zigótica no gene GNAS faz tecido fibroso com trabéculas desorganizadas substituir o osso normal [23] [25]. O momento da mutação na embriogênese define a extensão: mutação precoce dá doença ampla, tardia dá doença focal [23].

Cerca de 80% dos casos são monostóticos, mais em costela, crânio e fêmur, e muitos são achados incidentais [23]. A forma monostótica nunca progride para poliostótica, e a displasia fibrosa não regride sozinha [23]. Quase não surgem lesões novas depois dos 15 anos [23].

Na radiografia, a lesão típica dos ossos longos é lucente em vidro fosco, homogênea, de contorno liso, com cortical afilada, scalloping endosteal possível e contorno cortical externo sempre preservado; não há reação periosteal, salvo fratura [23]. Em volta, pode haver uma camada espessa de osso esclerótico reativo, o sinal da casca (rind sign), mais comum no fêmur proximal [23]. Na figura abaixo, repare nas lesões lucentes de contorno liso nos ossos longos e, no fêmur proximal, na faixa esclerótica espessa do sinal da casca. Já a doença craniofacial costuma ser densa e esclerótica [23].

Figura 15. Displasia fibrosa na radiografia: lesões lucentes de contorno liso nos ossos longos e sinal da casca (rind sign) no fêmur proximal.

Fonte: Kushchayeva et al., Insights into Imaging, 2018, Fig. 5. Licença: CC BY 4.0.

A TC é a melhor modalidade, mostrando o vidro fosco com atenuação entre 60 e 140 UH [23]. Na RM, a displasia fibrosa engana: não tem sinal baixo consistente, varia com a quantidade de trabéculas, de colágeno e de cistos, e realça [23]. Um detalhe que ajuda é a coroa periférica com hipossinal em T1 e T2 [25]. A lição prática é que a RM ajuda pouco a diferenciar a displasia fibrosa de outras lesões [23]; o diagnóstico se faz na radiografia e na TC.

A lesão também muda com a idade. Abaixo dos 2 anos é heterogênea, sem o vidro fosco clássico; depois fica homogênea e lucente; no adulto tende a esclerosar [23]. A figura seguinte mostra essa evolução no fêmur proximal aos 3, aos 11 e aos 54 anos.

Figura 16. Evolução da displasia fibrosa do fêmur proximal com a idade: heterogênea aos 3 anos, homogênea e lucente aos 11 e esclerótica aos 54.

Fonte: Kushchayeva et al., Insights into Imaging, 2018, Fig. 12. Licença: CC BY 4.0.

Na prática do laudo, uma lesão em vidro fosco típica, sem sinais agressivos, é Bone-RADS 1 no algoritmo esclerótico da SSR [17]. Diante de poliostose, lembre-se das formas sindrômicas, que a Parte 2 detalha.

Lesão cartilaginosa: o encondroma típico

R2–R3

Toda RM de joelho e de ombro tem chance de mostrar uma lesão cartilaginosa: o encondroma aparece como achado incidental em 2,9% das RM de joelho de rotina [12]. O que você precisa saber no início da residência é reconhecê-lo e saber quando ele deixa de ser típico.

O encondroma é uma neoplasia cartilaginosa benigna que resulta de restos de cartilagem deslocados da fise [14]. Na radiografia, é uma lesão lítica bem definida, central na medular da metáfise ou da diáfise, com matriz em anéis e arcos [11]. Na RM, tem hipersinal nas sequências sensíveis a líquido, por ser cartilagem hialina rica em água, arranjada em lóbulos com septos finos de baixo sinal, e realce septal lobular [11]. Um sinal que favorece o encondroma são os focos de gordura medular aprisionada entre os lóbulos, com hipersinal em T1 [14].

Os sinais que devem tirar a lesão da categoria “típica” são quase os mesmos em todas as fontes: dor atribuída à lesão, scalloping endosteal acima de dois terços da espessura cortical, destruição cortical, reação periosteal, massa de partes moles, edema medular peritumoral, localização axial ou epifisária e tamanho acima de 5 cm [11] [14] [17] [25]. Na ausência deles, a lesão cartilaginosa incidental indolor de osso longo é presumida encondroma e vai para Bone-RADS 1, sem controle de rotina [17].

A ressalva que a Parte 2 desenvolve é que separar encondroma de condrossarcoma de baixo grau é difícil na imagem e na histologia [11] [12]. O condrossarcoma de baixo grau no esqueleto apendicular é hoje chamado de tumor cartilaginoso atípico [11].

Osteossarcoma: reconhecer a lesão que não pode esperar

R2

Se existe um tumor que o R2 precisa reconhecer na primeira radiografia, é o osteossarcoma. É o segundo tumor ósseo primário maligno mais comum, atrás do mieloma, e o mais comum em crianças e adolescentes [15]. A forma convencional, intramedular de alto grau, responde por cerca de 75% dos casos, e 75% deles ocorrem entre 15 e 25 anos [15].

A localização é previsível: ossos longos em 70% a 80%, joelho em 50% a 55%, metáfise em 90% a 95% [15]. Na radiografia, cerca de 90% têm opacidades algodonosas, “em nuvem”, de osteoide, o padrão mais frequente é misto, lítico e blástico, a lesão viola a cortical sem expandir o contorno ósseo, e reação periosteal agressiva e massa de partes moles aparecem em 80% a 90% [15]. Na maioria dos casos não há dilema diagnóstico, e TC, RM e cintilografia não são necessárias para o diagnóstico [15].

Figura 17. A e B: osteossarcoma da tíbia, lesão heterogênea de limites borrados, com reação periosteal e extensão extraóssea. C: sarcoma de Ewing da tíbia com lise cortical e reação plurilamelar. As idades dos dois casos (42 e 45 anos) são atípicas.

Fonte: Salmon et al., European Journal of Radiology Open, 2025 (parte 2), Fig. 7. Licença: CC BY 4.0.

A RM é a modalidade de escolha para o estadiamento local [15]. Duas regras simples evitam as falhas mais comuns. A primeira: a fise não é barreira. De 75% a 88% dos osteossarcomas metafisários a atravessam, e a radiografia mostra isso em só 17% dos casos, contra 80% na RM coronal ou sagital [15]. A segunda: a RM deve cobrir o osso inteiro, com as articulações acima e abaixo, porque metástases skip, focos separados na medula do mesmo osso, precisam ser procuradas [15] [25].

A figura abaixo, do capítulo de Garner e Murphey de 2026, compara na RM um tumor de células gigantes, de margem fina e contínua, com um osteossarcoma, de margem irregular, com edema e massa. Ela resume visualmente o que a margem diz também na RM [20].

Figura 18. RM do fêmur distal. a: tumor de células gigantes, com margem fina, escura e contínua. b: osteossarcoma, com margem irregular, edema e massa.

Fonte: Garner & Murphey, IDKD Springer Series, 2026, Fig. 10.1. Licença: CC BY-NC-ND 4.0 (reproduzida inteira e inalterada).

No laudo de um osteossarcoma provável, o essencial é descrever a extensão medular em relação a referências anatômicas, a invasão epifisária, o acometimento articular e neurovascular, e indicar as áreas de tumor viável para orientar a biópsia [15]. E recomendar explicitamente encaminhamento à ortopedia oncológica antes da biópsia [2].

Qual exame depois da radiografia, e o que escrever no laudo

R3

Com a radiografia lida, a pergunta é o que vem a seguir. O ACR Appropriateness Criteria de 2024 organiza a resposta em cinco cenários [16]. O fluxo abaixo resume.

Figura 19. Próximo exame depois da radiografia nas cinco variantes do ACR Appropriateness Criteria para suspeita de tumor ósseo primário.

Fonte: esquema original a partir de ACR Appropriateness Criteria Suspected Primary Bone Tumors, JACR, 2025. Licença: original.

Os pontos que mais caem em prova e em plantão:

• Radiografia negativa ou que não explica os sintomas: a RM é o exame de escolha, com ou sem contraste. O contraste não é necessário para detectar a lesão, mas ajuda a planejar a biópsia [16].
• Lesão de aspecto benigno: em geral nada. Se for sintomática, tiver risco de fratura ou potencial indeterminado, como um encondroma grande, a lesão passa ao cenário das indeterminadas [16].
• Suspeita de osteoma osteoide: a TC sem contraste é a modalidade ótima para achar e delimitar o nidus; a RM sem contraste pode não mostrá-lo e o edema medular pode dar falso aspecto agressivo [16].
• Lesão indeterminada ou agressiva: a RM é a preferida para estadiamento, e o PET/CT-FDG também é “usually appropriate” [16].
• Biópsia guiada tem rendimento de cerca de 85% e acurácia de cerca de 92% nos tumores primários, mas não é o próximo passo em nenhum cenário: antes dela vêm a imagem seccional e a discussão multidisciplinar para definir o trajeto [16].

O laudo radiográfico de uma lesão óssea deve conter, segundo Garner e Murphey: localização no osso, tamanho, zona de transição, padrão de destruição, reação periosteal, características internas e, em lesão indeterminada ou agressiva, o estado da cortical e das partes moles e o risco de fratura patológica [2]. Diante de lesão agressiva ou indeterminada, a impressão deve recomendar explicitamente o encaminhamento ao ortopedista oncológico antes da biópsia; pacientes com tumor de alto risco só devem ser biopsiados depois dessa consulta [2].

Um modelo que cabe na maioria dos casos: “Lesão lítica [localização], medindo [X] cm, geográfica, com [margem/grau], [reação periosteal], [matriz], [cortical], [partes moles]. Impressão: lesão com característica [indolente/agressiva]. A Parte 2 mostra como transformar isso em categoria de risco.

Parte 2 — Aprofundando (R4 e radiologista MSK)

Lodwick a fundo: a árvore de decisão e as armadilhas

R4 · especialista

Por que um sistema tão conhecido ainda gera tanta discordância? Em parte porque o Lodwick de 1980 foi publicado como tabela-verdade, um formato booleano difícil de aplicar de cabeça [10]. Benndorf e colaboradores converteram a tabela em árvore de decisão, mantendo a sequência original dos descritores. A vantagem é que os graus incompatíveis caem sozinhos, sem que o leitor precise acompanhar o que já eliminou [10].

Figura 20. Árvore de decisão para o grau de Lodwick, na sequência original dos descritores.

Fonte: Benndorf et al., Skeletal Radiology, 2022, Fig. 1. Licença: CC BY 4.0.

Leia a árvore de cima para baixo. Qualquer componente permeativo, mesmo pequeno, leva ao grau III; padrão roído de traça leva ao II. Numa lesão geográfica, a margem em roído de traça acima de 1 cm também é grau II, e até 1 cm é IC. Nas demais margens, a penetração total da cortical dá IC, e aí não é preciso avaliar halo nem casca. Só se a penetração for ausente ou parcial é que o halo esclerótico e a casca expandida entram na conta [10].

Daí sai a armadilha que mais se erra: o grau IA tem uma única combinação possível. Margem regular, lobulada ou multicêntrica, sem penetração total da cortical, com halo esclerótico completo e casca ausente ou de até 1 cm além do contorno normal [10]. Um halo incompleto já faz a lesão IB, porque, como em Caracciolo, a margem é classificada pelo aspecto mais agressivo [10]. E uma casca expandida acima de 1 cm também leva a IB, mesmo com halo perfeito; a comparação com o lado contralateral ajuda a medir [10].

O sistema modificado de Caracciolo acrescentou dois conceitos herdados de Madewell que o original não tinha [9]. A margem em mudança (IIIA) é uma área focal de grau mais alto, que indica maior atividade biológica e frequentemente transformação maligna. Ela é diferente da margem combinada, uma mistura de padrões num mesmo momento, comum e de menos significado, como no tumor de células gigantes, que tem margens bem e mal definidas ao mesmo tempo e é grau II [9]. Madewell fazia a distinção olhando a sequência de radiografias; sem exames anteriores, Caracciolo usa o IIIA quando há uma alteração marginal focal definitiva, e não um padrão combinado [9]. O exemplo clássico é o encondroma que, anos depois, desenvolve scalloping cortical novo e profundo: condrossarcoma [9]. A área de mudança também é o alvo certo da biópsia [9].

A margem invisível (IIIC) é o padrão mais agressivo: células tumorais avançando pelo osso mais rápido do que os osteoclastos conseguem produzir osteólise visível [9]. Linfoma e metástase oculta são os exemplos clássicos. Aqui mora a segunda armadilha: não chamar de IIIC uma lesão incidental invisível por ser pequena ou bem localizada, como um encondroma metafisário visto só no PET de estadiamento [9]. O IIIC é para lesão clinicamente relevante, por exemplo dor com radiografia normal e lesão na RM, o cenário em que o ACR recomenda RM [9] [16].

Nenhuma das variantes modificadas mostrou superioridade sobre o Lodwick original [10]. E há um limite que nenhum grau resolve: a osteomielite pode ser esclerótica ou puramente lítica, até permeativa, conforme agente, virulência e tempo [9]. O abscesso de Brodie, na figura abaixo, é o lembrete de que processo benigno também pode ter aspecto agressivo; no ACR Bone-RADS, um abscesso de Brodie pontuou 5 e caiu na categoria 3 [21].

Figura 21. A e B: osteomielite com abscesso de Brodie na metáfise distal da tíbia (TC com sequestro; RM com realce periférico). C e D: hidatidose óssea.

Fonte: Salmon et al., European Journal of Radiology Open, 2025 (parte 2), Fig. 9. Licença: CC BY 4.0.

Reprodutibilidade: por que as classificações concordam pouco

R4 · especialista

Quanto vale um grau que dois leitores atribuem de forma diferente? Willenbring e colaboradores pediram a 20 avaliadores de ortopedia que classificassem 48 lesões radiolucentes duas vezes, com pelo menos duas semanas de intervalo [8]. A concordância entre observadores foi ruim nas três classificações: κ de Fleiss de 0,23 para Lodwick, 0,25 para Lodwick-Madewell modificado e 0,28 para Enneking. A reprodutibilidade de cada leitor consigo mesmo também não foi forte, com κ em torno de 0,43 a 0,45 [8].

Dois achados do estudo importam para o ensino. O nível de treinamento não teve efeito, o que levou os autores a concluir que o problema está nas próprias descrições, mal aplicáveis a algumas lesões [8]. E a consistência foi maior nos extremos do que nos graus intermediários, o mesmo padrão que Lodwick já tinha descrito [8] [10]. A ressalva é que o estudo não incluiu radiologistas [8].

No ACR Bone-RADS, a concordância por item entre dois radiologistas MSK experientes foi boa para fratura patológica, margem e reação periosteal, moderada para erosão endosteal e ruim para massa extraóssea [7]. A erosão é obscurecida pela sobreposição ou vista numa só incidência; a massa é difícil de afirmar na radiografia sem densidade de partes moles grande, mesmo com rotura cortical extensa [7].

Figura 22. Concordância entre leitores. Esquerda: grau inteiro em três classificações radiográficas. Direita: itens do ACR Bone-RADS.

Fonte: esquema original a partir de Willenbring et al., BMC Musculoskelet Disord, 2025, e Park et al., Eur J Radiol, 2025 (texto). Licença: original.

A mesma dificuldade aparece na reação periosteal. Em 42 sarcomas ósseos, de Sá Neto e colaboradores encontraram concordância quase perfeita para detectar reação periosteal na radiografia, mas menor para os subtipos: maior para Codman e menor para espiculada [6]. Na sequência FRACTURE, a concordância entre leitores para os subtipos de reação periosteal ficou entre 0,31 e 0,44 [5]. A mensagem prática é que o padrão da reação é um dado útil, mas frágil. Por isso vale a observação de Bisseret: a cortical subjacente costuma julgar melhor a agressividade [13].

Enneking a fundo: grau, compartimento e margem

R4 · especialista

Para os sarcomas, o sistema de Enneking combina três fatores: o grau cirúrgico (G), a extensão local (T) e as metástases (M) [26]. O grau não é puramente histológico nem radiográfico. É um grau “cirúrgico”, que estima a agressividade biológica juntando histologia, imagem e clínica [26] [27]. São só dois níveis: baixo grau (G1), correspondente aos graus 1 e 2 de Broders, com risco de metástase abaixo de 25%, e alto grau (G2), aos graus 3 e 4 [26] [28]. Enneking justifica a divisão em dois dizendo que não existe uma cirurgia “do meio” [26]. As lesões benignas recebem G0 [27].

A extensão local é onde a radiologia pesa mais. O critério não é o tamanho, e sim se a lesão, com sua zona reativa, está contida num compartimento anatômico [26]. No osso, as barreiras naturais são a cortical e a cartilagem articular; na articulação, a cartilagem e a cápsula; nas partes moles, os grandes septos fasciais e as origens e inserções musculares [26] [27]. Como a zona reativa de qualquer sarcoma contém micronódulos satélites, ela é considerada parte da lesão [26].

Intracompartimental (T1)	Extracompartimental (T2)
intraósseo	com extensão às partes moles
intra-articular	com extensão às partes moles
superficial à fáscia profunda	com extensão através da fáscia profunda
paraósseo	com invasão do osso ou extrafascial
compartimentos intrafasciais (por exemplo, coxa anterior, medial ou posterior; perna anterolateral; panturrilha posterior; nádega; braço e antebraço)	planos e espaços extrafasciais: fossa poplítea, trígono femoral, pelve, axila, fossa antecubital, mão e pé médios, região paraespinhal, cabeça e pescoço

Fonte: Enneking et al. [26].

Algumas regras práticas decorrem daí [26]. Um osteossarcoma do fêmur que chega ao quadríceps é extracompartimental; um tumor intraósseo que apenas levanta o periósteo da cortical também é. Uma lesão que envolve o feixe neurovascular principal é, por definição, extracompartimental, porque esses feixes correm nos espaços entre as fáscias. E qualquer manipulação cirúrgica que não remova a lesão inteira contamina os planos expostos e converte uma lesão intracompartimental em extracompartimental [26] [27]. Por isso Wolf e Enneking insistem que todo o estadiamento por imagem seja concluído antes de qualquer intervenção, incluindo a biópsia, porque a cirurgia distorce as imagens [27].

Metástase em linfonodo regional e metástase à distância valem o mesmo: M1 [26] [27]. As metástases skip, focos no mesmo osso separados do tumor primário, também contam como M1 no sistema [27]. Os estágios resultam da combinação dos três fatores [26] [28]:

Estágio	Grau	Local	Metástase
IA	baixo (G1)	intracompartimental (T1)	ausente
IB	baixo (G1)	extracompartimental (T2)	ausente
IIA	alto (G2)	intracompartimental (T1)	ausente
IIB	alto (G2)	extracompartimental (T2)	ausente
III	qualquer	qualquer	regional ou à distância

Fonte: Enneking et al. [26]; Jawad e Scully [28].

A razão de ser do sistema é ligar o estágio à margem [26]. Enneking definiu quatro margens pela relação entre o plano de dissecção, o tumor, a zona reativa e o compartimento. A intralesional passa pelo meio do tumor e deixa doença macroscópica. A marginal passa pela pseudocápsula ou pela zona reativa e pode deixar satélites. A ampla retira o tumor em bloco com um manguito de tecido normal dentro do compartimento e pode deixar skip. A radical retira o compartimento inteiro [26] [27]. Cada uma pode ser obtida por ressecção local ou por amputação [26].

Figura 23. As quatro margens cirúrgicas de Enneking, definidas pela relação do plano de dissecção com o tumor, a zona reativa (com satélites) e o compartimento anatômico. Só a margem radical remove as metástases skip.

Fonte: esquema original a partir de Enneking et al., Clin Orthop Relat Res, 1980 (Tabela 4), e Wolf & Enneking, Orthop Clin North Am, 1996 (Tabela 4). Licença: original.

Nos sarcomas, a margem ampla é definitiva para o estágio I, e a radical, para o estágio II [26]. As lesões de alto grau raramente, em menos de 10% dos casos, continuam intracompartimentais, e a maioria se apresenta como IIB [27]. A margem ampla não remove as metástases skip, descritas em até 25% dos sarcomas ósseos [27], e é isso que justifica a RM do osso inteiro no estadiamento, antes da biópsia [15] [30].

O sistema tem exclusões explícitas. Foi desenhado para tumores de origem mesenquimal e não se aplica a leucemia, linfoma, mieloma, plasmocitoma, sarcoma de Ewing, tumores de pequenas células redondas e metástases, nem a lesões do crânio [26] [28]. Na coluna, não considera o compartimento epidural contínuo nem a estabilidade, e costuma ser usado junto com a classificação de Weinstein-Boriani-Biagini [28].

A validação original reuniu 397 sarcomas, 258 da Universidade da Flórida e 139 de 13 instituições. A sobrevida caiu de forma significativa a cada estágio, e a dificuldade de uso, relatada em 5,5% dos casos externos, esteve quase sempre ligada a decidir o compartimento [26] [28]. A diferença de sobrevida entre IA e IB não foi significativa; entre IIA e IIB, foi [26].

Duas críticas acompanham o sistema. A primeira é que ele ignora o tamanho do tumor [28]. A segunda é que ele parou no tempo: segue igual desde 1980, enquanto o AJCC foi incorporando evidências [29] [30]. Na sexta edição do AJCC, o limite de 8 cm substituiu a divisão entre intra e extracompartimental nos sarcomas ósseos, as metástases skip passaram a ser T3 e as metástases pulmonares foram separadas das demais (IVA e IVB); a oitava edição acrescentou segmentos para coluna e pelve [30]. Steffner e Jang observam que, como a maioria dos sarcomas operados já é IIB, o sistema da MSTS raramente muda a extensão da cirurgia, embora continue sendo o mais ensinado nos programas de formação [30].

E na lesão benigna? O Enneking é o único sistema de estadiamento voltado para lesões ósseas benignas [29], mas depende da leitura da margem, e a concordância é modesta. No estudo de Willenbring, com 20 avaliadores de ortopedia, o κ entre observadores foi de 0,28, e a acurácia para separar benigno de maligno ficou entre 0,68 e 0,70 [8]. Os autores lembram que o sistema não foi desenhado para lesões malignas, que eles incluíram mesmo assim [8].

O que isso muda no laudo? O radiologista não atribui o estágio, mas fornece os dados de que ele depende: a margem e a rima reativa, a integridade da cortical, a extensão para partes moles ou para a articulação, a relação com o feixe neurovascular e a presença de lesões skip no mesmo osso [26] [27]. Um laudo que responde a essas perguntas permite ao ortopedista estadiar sem pedir releitura.

ACR Bone-RADS: pontuação na radiografia

R4 · especialista

O ACR Bone-RADS, publicado em 2023 com endosso da Musculoskeletal Tumor Society, transforma os achados radiográficos em pontos, os pontos em categoria e a categoria em conduta [21]. Seis variáveis pontuam:

Achado	Pontos
Margem (Lodwick-Madewell modificado)	IA = 1 · IB = 3 · II = 5 · IIIA, IIIB ou IIIC = 7
Reação periosteal	nenhuma = 0 · não agressiva = 2 · agressiva = 4
Erosão endosteal	leve = 0 · moderada = 1 · profunda = 2
Fratura patológica	não = 0 · sim = 2
Massa de partes moles extraóssea	não = 0 · sim = 4
História de câncer primário	não = 0 · sim = 2

Dor, densidade, matriz e localização não pontuam. Densidade, matriz e localização entram depois, para prever a histologia de uma lesão cujo risco já foi estimado [21]. Os pontos foram definidos por consenso de especialistas, e o próprio comitê reconhece que precisam de validação [21].

Figura 24. Categorias do ACR Bone-RADS, faixas de soma e condutas. Na base, a malignidade observada por categoria na validação de Kim é citada na revisão de Vy et al.

Fonte: esquema original a partir de Caracciolo et al., JACR, 2023, Tabelas 2 e 3, e Vy et al., Cancer Imaging, 2026. Licença: original.

As categorias vão de 0 a 4. O Bone-RADS 0 é a caracterização incompleta, típica da lesão lucente no esqueleto axial, onde margem, periósteo e cortical são difíceis de avaliar: pede incidências adicionais ou exame seccional antes de qualquer risco [21]. O 1 é a lesão benigna patognomônica. O 2 é a provavelmente benigna, como um tumor de células gigantes chegando ao osso subcondral ou um encondroma com scalloping mínimo; a conduta vai de controle em 3 a 6 meses a imagem avançada, com encaminhamento se for sintomática ou localmente agressiva [21]. O 3 tem um ou mais sinais suspeitos ou história de câncer, e o 4 é maligno até prova em contrário; ambos vão para a ortopedia oncológica [21].

Os exemplos do artigo mostram como a soma funciona. Um fibroma não ossificante IA soma 1. Uma lesão IB com erosão moderada soma 4 e cai no 2; era um cisto ósseo unicameral. Um grau II com fratura patológica soma 7 e cai no 4; era carcinoma de sítio primário desconhecido [21].

Na validação externa de Park e colaboradores, com 778 tumores apendiculares, o escore total teve AUC de 0,957 para separar benigno e intermediário de maligno [7]. Com categorias 3 e 4 como positivas, a sensibilidade foi de 99,1% e o VPN de 99,5%, à custa de especificidade de 65,0% e VPP de 53,7% [7]. Os autores defendem esse perfil, porque atrasar o diagnóstico de um maligno custa mais do que investigar um benigno [7]. A margem foi a variável mais associada à malignidade [7].

O mais útil para o especialista são as falhas que o estudo descreve [7]:

• Encondroma da mão: scalloping profundo (2) com fratura patológica (2) já leva a lesão à categoria 3 ou mais, independentemente da margem. Os autores sugerem incorporar a localização.
• Cisto ósseo simples com fratura em criança: IB, scalloping e fratura somaram 7, categoria 4.
• Plasmocitoma pélvico com margem II: só 5 pontos, porque a destruição cortical e a massa só apareceram na TC e na RM.
• Entesófito da linha áspera lido como reação periosteal agressiva num paciente com displasia fibrosa: 4 pontos que não deveriam existir. Calo pouco mineralizado na borda de uma fratura patológica também engana.
• 115 dos 226 malignos não tinham reação periosteal agressiva, porque metástases raramente a fazem e alguns sarcomas de alto grau não produzem reação detectável.

No laudo, o ACR pede que o escore e a conduta sejam comunicados ao solicitante [21]. Um exemplo: “Lesão lítica metafisária, Lodwick-Madewell II (5), sem reação periosteal, sem erosão endosteal, sem fratura, sem massa. Soma 5: ACR Bone-RADS 3, risco intermediário. Recomenda-se avaliação com ortopedia oncológica e RM.”

SSR Bone-RADS: a lesão incidental na TC e na RM

R4 · especialista

O white paper da Society of Skeletal Radiology, de 2022, responde a outra pergunta: o que fazer com a lesão óssea solitária achada por acaso na TC ou na RM de um adulto [17]. O público-alvo declarado é todo radiologista, sobretudo o não-MSK. Ele exclui crianças, lesões múltiplas e decisões de tratamento, e não usa pontos: são fluxogramas [17].

As quatro categorias são de conduta, não de risco. Bone-RADS1: provavelmente benigna, deixar como está. Bone-RADS2: avaliação incompleta, outro método de imagem. Bone-RADS3: indeterminada, controle aos 6, 6 e 12 meses. Bone-RADS4: suspeita de malignidade ou necessidade de tratamento, biópsia ou encaminhamento à oncologia ortopédica [17]. Os algoritmos foram desenhados para que toda lesão classificada como 1 seja de fato benigna [17].

O primeiro fluxograma, para a lesão lucente na TC, começa pelos sinais preocupantes: dor atribuível à lesão, envolvimento cortical, extensão para partes moles, fratura patológica e reação periosteal agressiva. Qualquer um leva a Bone-RADS4 [17]. “Envolvimento cortical” aqui inclui tunelização, scalloping, remodelamento e espessamento [17]. Sem sinais preocupantes, a história de malignidade com propensão a metástase óssea leva a Bone-RADS2 ou 3, para não perder metástase nova. Sem malignidade, procura-se gordura (média abaixo de −10 UH ou gordura visível), e depois uma de cinco lesões benignas características [17].

Figura 25. Fluxograma do SSR Bone-RADS para lesão lucente solitária na TC do adulto, com a tabela de categorias.

Fonte: Chang et al., Skeletal Radiology, 2022, Fig. 1A. Licença: CC BY 4.0.

O segundo fluxograma, para lesão esclerótica ou mista na TC, repete os sinais preocupantes e depois pergunta, em ordem, pela gordura, pelo vidro fosco e pela matriz condroide [17]. A figura mostra um detalhe que vale conhecer: na matriz condroide sem sinais preocupantes, o fluxograma sugere encondroma, com Bone-RADS 1 abaixo de 5 cm e Bone-RADS 3 acima.

Figura 26. Fluxograma do SSR Bone-RADS para lesão esclerótica ou mista solitária na TC do adulto.

Fonte: Chang et al., Skeletal Radiology, 2022, Fig. 1B. Licença: CC BY 4.0.

Os dois fluxogramas de RM seguem a lógica do sinal. T1 alto igual à gordura em todas as sequências é quase sempre benigno. T1 levemente mais alto que o músculo é a assinatura da medula vermelha, que se confirma pela queda de sinal na fase oposta; queda acima de 20% favorece benignidade [17]. T1 baixo com T2 alto vai para Bone-RADS4 diante de qualquer sinal preocupante, que na RM inclui edema medular ao redor, realce sólido de massa, lesão esternal em paciente com câncer de mama e PSA elevado [17]. T1 e T2 baixos levantam a pergunta enostose versus metástase blástica; o sinal do halo, um anel de T2 alto ao redor da lesão, é preocupante [17].

Duas diferenças com o ACR confundem quem usa os dois. Na RM do SSR, a história de malignidade leva direto a Bone-RADS4, enquanto na TC leva a 2 ou 3 [17]. E o número 2 significa coisas diferentes: no SSR é “outro método de imagem”, no ACR é “risco baixo” [17] [21].

A validação posterior mostrou sensibilidade alta e especificidade baixa. Em 328 lesões na TC, a sensibilidade foi de 88,8% a 94,6% e a especificidade de 42,9% a 71,1%; em 275 na RM, 88,5% a 94,5% e 55,5% a 74,5% [22]. A concordância foi moderada, pior entre não-MSK [22]. Um estudo que retirou “dor atribuível à lesão” e “história de malignidade” dos algoritmos de TC elevou a especificidade sem perder sensibilidade [22], e a validação externa levou à revisão da árvore de decisão [20].

Os quatro sistemas RADS lado a lado

R4 · especialista

Entre 2021 e 2023 surgiram quatro sistemas para lesão óssea, em paralelo, o que Vy e colaboradores dizem fragmentar o cenário [22]. Todos são conservadores: priorizam sensibilidade e VPN à custa de especificidade [22].

	BTI-RADS (2021)	OT-RADS (2021)	SSR Bone-RADS (2022)	ACR Bone-RADS (2023)
Método	TC e RM	sobretudo RM	TC e RM	sobretudo radiografia
Lógica	critérios benignos e malignos	padrão tipo BI-RADS	fluxogramas	pontos em 6 variáveis
Categorias	I–IV	0–VI	1–4	0–4
Validação inicial	prospectiva, histológica	multileitor, histológica	limitada	não (consenso)
Especificidade	moderada a alta	alta	moderada a baixa	baixa
Melhor uso	centro especializado, pesquisa	RM em centro terciário	achado incidental na TC/RM	radiografia de primeira linha

Fonte: síntese de Vy et al. [22].

O BTI-RADS original combina sete critérios benignos, seis malignos menores e três maiores, entre eles Lodwick-Madewell grau III, reação periosteal agressiva e suspeita de metástase [22]. Na série de criação, a malignidade foi de 0%, 2,2%, 20,1% e 71% das categorias I a IV [22]. A versão 2.0, de 2025, usou aprendizado de máquina em 1.113 adultos de 10 centros e chegou a sensibilidade de 96% [22]; está disponível para uso educacional, com explicação do escore por gráfico SHAP [20]. O OT-RADS, centrado na RM, é o primeiro a ligar conduta ao risco no modelo do BI-RADS, mas pressupõe que a lesão seja neoplasia e exige experiência MSK [22].

A figura abaixo, de Vy e colaboradores, aplica os quatro sistemas ao mesmo encondroma do úmero: BTI-RADS I, OT-RADS 2, SSR Bone-RADS 1 e ACR Bone-RADS 1 [22].

Figura 27. Encondroma do úmero em homem de 37 anos classificado nos quatro sistemas: BTI-RADS I, OT-RADS 2, SSR Bone-RADS 1 e ACR Bone-RADS 1.

Fonte: Vy et al., Cancer Imaging, 2026, Fig. 1. Licença: CC BY-NC-ND 4.0 (reproduzida inteira e inalterada).

Para o dia a dia, a recomendação de [22] é pragmática: ACR Bone-RADS quando a radiografia é o primeiro exame; SSR Bone-RADS para o achado incidental na TC ou na RM fora de centro de referência; BTI-RADS e OT-RADS em centro especializado ou pesquisa. Enquanto os sistemas não se unificam, o essencial no laudo é relatar a relação com feixe neurovascular e articulação e dar uma recomendação de conduta clara [20].

Opinião do professor:

São muitas classificações, úteis como guia para quem está iniciando. Mas na prática, no laudo, deve-se descrever os achados a fim de que o médico solicitante especialista possa “enxergar” os que ele considere relevante. Não citar classificações no laudo.

Reação periosteal: fisiopatologia, RM e armadilhas

R4 · especialista

A Parte 1 apresentou os padrões. Aqui vale entender por que eles se formam e onde a imagem engana. A explicação antiga da casca de cebola, crescimento tumoral cíclico, é contestada: as faixas lucentes entre as camadas costumam não ter tumor, e o padrão aparece em doenças não neoplásicas [13]. As alternativas são várias lâminas de fibroblastos parosteais ganhando potencial osteoblástico, ou cada camada levantada estimulando o câmbio a formar outra por baixo [3] [13]. Na reação espiculada, o periósteo é levantado e a osteogênese ocorre perpendicular à cortical, ao longo de vasos radiais e fibras de Sharpey; nos raios de sol, reação e osteoide tumoral se misturam a ponto de ser difícil separá-los na histologia [13].

Isso tem consequência direta na biópsia. Biopsiar a própria reação só tem valor nos padrões espiculado e interrompido, em que há células tumorais entre as espículas; nos padrões sólido, lamelar único e multilamelar, a biópsia deve ir a outro lugar, de preferência à área de osteólise [13].

Há também padrões que a Parte 1 não detalhou. O contraforte (buttress) é uma cunha sólida de osso reativo na margem extraóssea da lesão [4] [13]. A aveludada (velvet) tem espículas curtas, focais e suaves [4]. A casca (shell) é a reação contínua sobre uma cortical reabsorvida, típica de processo ativo porém lento o bastante [13]. E a saucerização é a escavação da cortical de fora para dentro por uma lesão agressiva de partes moles [4].

Figura 28. Osteossarcoma da tíbia: reação periosteal em contraforte (buttress) na radiografia em perfil do joelho, com ilustração.

Fonte: Alencar et al., European Journal of Radiology Open, 2020, Fig. 12. Licença: CC BY-NC-ND 4.0 (reproduzida inteira e inalterada).

Na RM, a reação mineralizada é uma linha sem sinal em todas as sequências. A reação precoce, ainda não mineralizada, aparece como alto sinal em T2 envolvendo a cortical, o sinal do halo, que a radiografia não vê [13]. A comparação direta em sarcomas não mostrou superioridade clara de um método: a RM teve alta especificidade e sensibilidade baixa a moderada para detectar reação, e cada método deixou passar achados que o outro mostrava [6]. A casca de cebola do Ewing, que na radiografia aparece como camadas, na RM axial pode aparecer como anéis circunferenciais [4].

Duas armadilhas completam o tema. A primeira é a miosite ossificante: radiografia inicial normal, RM com lesão de alto sinal em T2, e semanas depois ossificação periférica com reação lamelar vizinha [13]. A segunda é a espiculação benigna: hemangioma e meningioma en plaque no crânio [13], e as lesões de tração nas inserções musculares, que podem simular periostite, osteoma osteoide ou osteossarcoma justacortical [11].

Encondroma × condrossarcoma: o que a imagem sustenta

R4 · especialista

Esta é a pergunta mais difícil do tema, e a base oferece duas leituras que não se contradizem, mas pesam diferente.

Murphey e colaboradores estudaram 92 encondromas e 95 condrossarcomas intramedulares do esqueleto apendicular, excluindo mãos e pés [14]. O ponto de partida é anatômico: nos ossos da mão e do pé o condrossarcoma é extremamente raro, e no esqueleto axial o encondroma é muito incomum; o dilema real é o osso longo [14]. O gráfico abaixo reúne os achados que mais separaram os dois grupos.

Figura 29. Frequência de achados em 92 encondromas e 95 condrossarcomas intramedulares do esqueleto apendicular.

Fonte: esquema original a partir de Murphey et al., RadioGraphics, 1998 (valores do texto corrido). Licença: original.

O critério mais discriminante foi a profundidade do scalloping endosteal acima de dois terços da espessura cortical: presente em 75% das radiografias, 90% das TC e 86% das RM de condrossarcoma, e tornando a malignidade de 31 a 92 vezes mais provável, conforme a modalidade [14]. A extensão do scalloping ao longo da lesão discriminou menos [14]. A explicação dos autores é que muitos condrossarcomas nascem de encondromas, e os focos de transformação, pequenos, são justamente as áreas de crescimento mais agressivo [14]. Por isso a biópsia deve ir para o scalloping mais profundo [14].

Outros achados favoreceram condrossarcoma: tamanho maior, com lesões acima de 5 a 6 cm muito mais provavelmente malignas; localização epifisária, com 14 das 17 lesões epifisárias sendo condrossarcoma; captação na cintilografia maior que a da crista ilíaca anterior, em 82% dos condrossarcomas contra 21% dos encondromas [14]. Favoreceram encondroma a localização diafisária, a matriz extensa na radiografia e os focos de gordura em T1 [14]. O que não ajudou foi o padrão e o grau de realce pelo gadolínio, o sinal na RM e a margem lobulada [14]. A conclusão de Murphey é que esses critérios distinguem os dois tumores em pelo menos 90% dos casos [14]. Uma limitação importa: os graus de condrossarcoma não foram separados, então o estudo não responde especificamente a pergunta grau 1 versus encondroma [14].

Crim e colaboradores fizeram exatamente essa pergunta, com um desenho montado para reduzir três vieses que inflam a acurácia dos critérios de imagem [12]. O viés de incorporação acontece quando achados “sugestivos de condrossarcoma” ajudam a fechar o diagnóstico histológico que depois valida os mesmos achados. O viés de revisão diagnóstica, quando o patologista lê a lâmina conhecendo idade, dor e localização. O viés de inclusão, quando a amostra não representa graus e localizações reais [12]. Com esses vieses controlados, o resultado foi sóbrio.

Figura 30. Proporção de leituras corretas na radiografia e na RM para encondroma e condrossarcoma grau 1, com vieses de desenho controlados.

Fonte: esquema original a partir de Crim et al., Eur J Radiol, 2015 (texto). Licença: original.

A radiografia acertou encondroma em 67,2% das leituras, mas condrossarcoma grau 1 em apenas 20,8% [12]. A RM elevou a sensibilidade para 58,3%, mas também os falsos positivos, e o scalloping profundo isolado respondeu por 5 dos 9 falsos positivos da RM [12]. Os sinais que mais pesaram foram tamanho acima de 7,5 cm, espessamento cortical, expansão óssea fora da fíbula e grandes áreas de realce confluente [12]. O realce septal e periférico foi mais comum no encondroma e não deve ser chamado de maligno [12]. E a variabilidade entre observadores foi alta mesmo depois de duas sessões de calibração [12].

Para Crim, o indicador mais útil não é de imagem: é a dor localizada sem outra causa, presente em 58% dos condrossarcomas e em 3% dos encondromas [12]. Murphey chega a conclusão parecida por outro caminho: mais do que a dor em si, importa se ela vem da lesão, porque muitas dessas lesões ficam perto de ombro, quadril e joelho, e em pacientes mais velhos a dor articular costuma ser a causa real [14]. Nas duas séries, há encondromas cuja dor vinha de rotura do manguito, osteoartrite ou tendinopatia calcária [12] [14].

Os protocolos de seguimento citados por Pattamapaspong e Peh traduzem isso em regra de trabalho [11]. O protocolo de Birmingham, para úmero proximal e joelho, usa diâmetro acima de 4 cm, scalloping acima de 10% da circunferência nos cortes transversais, sinais agressivos e aumento de 1 cm ou mais para decidir entre seguimento por RM e encaminhamento a centro de sarcoma. As diretrizes dinamarquesas encaminham diante de scalloping acima de dois terços, remodelamento, espessamento, expansão ou destruição com massa, e dispensam conduta para lesão menor que 2 cm, sem contato cortical e sem edema na RM [11].

No laudo de uma lesão cartilaginosa atípica, descreva os critérios presentes e ausentes e pergunte pela dor: “Lesão cartilaginosa medular de 6 cm, com scalloping endosteal focal acometendo mais de dois terços da cortical, sem espessamento cortical nem massa. Achados indeterminados entre encondroma e tumor cartilaginoso atípico; correlacionar com dor atribuível à lesão e considerar avaliação em centro de sarcoma.”

Figura 31. Condroblastoma em adolescente de 15 anos: lucência epifisária com margens escleróticas e hipossinal característico em T2, com edema.

Fonte: Salmon et al., European Journal of Radiology Open, 2025 (parte 2), Fig. 14. Licença: CC BY 4.0.

A figura acima lembra o diferencial epifisário. O condroblastoma é epifisário, excêntrico, em adolescente com fise aberta, e tem hipossinal em T2 característico, com edema medular frequente; o condrossarcoma de células claras ocorre em pacientes mais velhos, é maior, tem hipersinal em T2 e menos edema [25].

Osteossarcoma: os subtipos que mudam a leitura

R4 · especialista

O osteossarcoma convencional raramente é dilema. Os subtipos, sim. A revisão de Murphey sobre o tema organiza os tipos por origem [15]:

Subtipo	Proporção	Pista de imagem
Telangiectásico	4,5–11%	lítico, expansivo, níveis líquido-líquido em cerca de 90%; rim periférico sólido com realce nodular e osteoide sutil
Baixo grau intraósseo	4–5%	margem bem definida, esclerose, trabeculação; simula displasia fibrosa
Pequenas células	1–4%	lítico permeativo; osteoide sutil, melhor na TC; simula Ewing
Parosteal	65% dos justacorticais	massa ossificada lobulada, mais densa no centro, face posterior do fêmur distal
Periosteal	25% dos justacorticais	diafisário, cortical espessada e festonada, espículas perpendiculares, componente condroblástico
Secundário	5–7%	sobre Paget ou área irradiada, em paciente mais velho

Fonte: Murphey et al. [15].

Três pontos pedem atenção do especialista. O telangiectásico é o diferencial do cisto ósseo aneurismático. Ambos têm níveis líquido-líquido, mas o telangiectásico tem um rim de tumor viável na periferia e nos septos, com realce nodular e osteoide sutil, mais bem visto na TC (81%) do que na radiografia (61%); esses achados não ocorrem no cisto aneurismático [15]. A biópsia que colhe só sangue engana, e deve ser dirigida à periferia sólida [15].

No parosteal, o componente não mineralizado de partes moles maior que 1 cm³ na TC ou na RM corresponde a foco de alto grau [15]. A miosite ossificante, seu principal diferencial, é mais densa na periferia e geralmente não se fixa à cortical [15].

No periosteal, alterações medulares reativas adjacentes à massa aparecem em mais da metade dos casos e não são invasão [15].

Os fatores prognósticos que o laudo ajuda a estabelecer são o tamanho, com lesões acima de 10 cm indo pior, a fratura patológica, que aumenta a recidiva local, e as metástases skip; o determinante mais importante, porém, é a necrose acima de 90% após quimioterapia [15].

Displasia fibrosa: formas sindrômicas, transformação e seguimento

R4 · especialista

A displasia fibrosa tem três complicações que o especialista precisa reconhecer. A primeira é a transformação benigna da matriz. Alterações semelhantes a cisto ósseo aneurismático ocorrem em cerca de 5% dos pacientes, mais no crânio, e crescem muito mais rápido que a displasia, com dor, fratura e sintomas neurológicos [23]. A RM é o método de escolha nessa suspeita [23].

Figura 32. Alteração semelhante a cisto ósseo aneurismático sobre displasia fibrosa: radiografia, RM T1 e T2 com saturação de gordura.

Fonte: Kushchayeva et al., Insights into Imaging, 2018, Fig. 16. Licença: CC BY 4.0.

A segunda é a transformação maligna, rara, em até 2,5% dos casos, em osteossarcoma, fibrossarcoma, condrossarcoma ou histiocitoma fibroso maligno [23]. Os fatores de risco são excesso de hormônio do crescimento e radioterapia prévia; os sinais suspeitos são dor que piora, aumento de volume, destruição cortical, osteólise e massa de partes moles [23]. O osteossarcoma central de baixo grau é difícil de separar da displasia fibrosa na histologia, e a imuno-histoquímica para MDM2 e CDK4 ajuda [23]. Na imagem, lembre que o PET não identifica transformação maligna, embora um aumento rápido da captação de FDG possa sugeri-la [23].

A terceira é o reconhecimento das formas sindrômicas. Cerca de 2% a 3% dos pacientes têm doença extraesquelética [23]. A síndrome de McCune-Albright associa displasia fibrosa a manchas café com leite de bordas irregulares e endocrinopatias, incluindo puberdade precoce, hipertireoidismo e excesso de hormônio do crescimento [23]. A síndrome de Mazabraud associa displasia fibrosa a mixomas intramusculares, que aparecem anos depois, em geral na coxa ao lado da lesão femoral; na RM, hipossinal em T1 e hipersinal em T2, e biópsia não é recomendada [23].

O seguimento proposto por Kushchayeva é econômico. Uma cintilografia normal aos 5 anos ou mais exclui displasia clinicamente significativa; depois da cintilografia inicial, não se repete cintilografia, e a radiografia é usada de forma seletiva [23]. Na lesão monostótica incidental, radiografias seriadas confirmam a inatividade. Como esses pacientes acumulam muitos exames com radiação, e o papel da radiação na transformação maligna não é conhecido, a recomendação é reduzir a dose cumulativa [23]. A displasia fibrosa típica, poliostótica ou extraesquelética, dispensa biópsia; biópsia fica para a lesão atípica ou monostótica isolada [23].

A tíbia como modelo: raciocínio por compartimento

R4 · especialista

Salmon, Teixeira e Blum organizaram as lesões da tíbia em algoritmos por compartimento longitudinal e, dentro dele, por cortical ou medular [24] [25]. É um bom modelo de raciocínio para qualquer osso longo. Os três algoritmos estão abaixo.

Figura 33. Algoritmo diagnóstico das lesões diafisárias da tíbia, por compartimento (cortical, alteração corticomedular, medular).

Fonte: Salmon et al., European Journal of Radiology Open, 2025 (parte 1), Fig. 1. Licença: CC BY 4.0.

Na diáfise, a cortical abriga o adamantinoma e a displasia osteofibrosa, com aspecto em “bolhas de sabão”; o osteoma osteoide, com nidus central calcificado e o sinal do sulco vascular; o osteoblastoma; e a síndrome do estresse tibial medial [24]. As alterações corticomedulares difusas apontam para Paget, melorreostose e fluorose; na medular, metástase, displasia fibrosa e granuloma eosinofílico [24].

Figura 34. Algoritmo diagnóstico das lesões metafisárias da tíbia.

Fonte: Salmon et al., European Journal of Radiology Open, 2025 (parte 1), Fig. 2. Licença: CC BY 4.0.

Na metáfise, a cortical abriga defeito cortical e fibroma não ossificante, condroma periosteal e Osgood-Schlatter. Na medular, a lesão centromedular sugere condroma, cisto ósseo simples ou osteomielite, e a excêntrica sugere tumor de células gigantes, displasia fibrosa, osteocondroma, fibroma condromixoide, cisto aneurismático ou tumor marrom [24]. O centro gorduroso com borda serpiginosa é infarto, o padrão em favo de mel é hemangioma, e a lesão lítica excêntrica com reação agressiva é Ewing [24].

Figura 35. Algoritmo diagnóstico das lesões epifisárias da tíbia.

Fonte: Salmon et al., European Journal of Radiology Open, 2025 (parte 1), Fig. 3. Licença: CC BY 4.0.

Na epífise, gota na cortical, condroblastoma e cisto mucoide intraósseo na medular, além das displasias estriadas [24].

Dois diagnósticos da diáfise tibial merecem aprofundamento. O espectro adamantinoma e displasia osteofibrosa é o mais traiçoeiro [24]. O adamantinoma é maligno de baixo grau, com tíbia em 80% a 90% dos casos, cortical anterior, lesão grande, multiloculada, em bolhas de sabão, geralmente acima de 5 cm, com bordas em roído de traça típicas; a TC deve buscar lesões satélites no mesmo osso [24]. A displasia osteofibrosa é benigna, de pacientes com menos de 20 anos, com cerca de 3 cm, e roído de traça menos frequente [24]. Na figura, compare a displasia osteofibrosa sem destruição cortical com o adamantinoma que destrói a cortical anterior e invade a medular.

Figura 36. A e B: displasia osteofibrosa plurifocal da tíbia, sem destruição cortical. C e D: adamantinoma, com aspecto em bolhas de sabão, destruição da cortical anterior e acometimento medular.

Fonte: Salmon et al., European Journal of Radiology Open, 2025 (parte 1), Fig. 5. Licença: CC BY 4.0.

O osteoma osteoide é o outro. A TC é a modalidade-chave para achar o nidus e mostrar o sinal do sulco vascular, vasos serpiginosos periféricos que convergem para ele [24]. Na RM, o edema medular e de partes moles pode simular lesão maligna ou infecciosa [24], o que o ACR também aponta como fonte de falso aspecto agressivo [16]. A TC de perfusão mostra realce precoce, sugestivo mas não patognomônico [16] [24].

Figura 37. Osteoma osteoide da diáfise tibial: espessamento cortical na radiografia, realce nodular na RM e sulcos vasculares convergindo para o nidus na TC de alta resolução.

Fonte: Salmon et al., European Journal of Radiology Open, 2025 (parte 1), Fig. 6. Licença: CC BY 4.0.

Por fim, o tumor de células gigantes da metáfise tibial: lítico, insuflante, excêntrico, tocando o subcondral, frequentemente com cisto aneurismático secundário e captação periférica com centro frio na cintilografia [25]. É o exemplo de lesão benigna localmente agressiva que o ACR coloca no Bone-RADS 2 com encaminhamento [21].

Figura 38. Tumor de células gigantes: lesão lítica insuflante com rupturas corticais na TC, componente sólido-cístico na RM e captação periférica com centro frio na cintilografia.

Fonte: Salmon et al., European Journal of Radiology Open, 2025 (parte 2), Fig. 6. Licença: CC BY 4.0.

Inteligência artificial e radiômica na radiografia

R4 · especialista

A IA vai ler radiografia de tumor ósseo por nós? A base mostra um retrato mais cauteloso do que o entusiasmo sugere.

Von Schacky e colaboradores treinaram modelos de aprendizado de máquina com radiômica extraída da radiografia e dados demográficos em 880 tumores ósseos primários, com teste externo em 96 pacientes de outra instituição [18]. O melhor modelo, uma rede neural combinando radiômica, idade, sexo e localização, teve AUC de 0,79 no teste interno e 0,90 no externo [18]. No teste externo, a acurácia do modelo foi semelhante à de um residente e superior à do outro, mas inferior à dos dois radiologistas especialistas em tumor [18]. Os autores o posicionam como apoio ao radiologista menos experiente, sobretudo para confirmar malignidade e encaminhar [18]. Um caso ilustra o limite: um encondroma com fratura patológica foi classificado como maligno, erro que os autores atribuem à fratura [18].

Li e colaboradores testaram generalização em escala maior: 471 casos internos e 1.867 externos de três centros [19]. O ponto técnico é o pré-treino: redes pré-treinadas com imagens médicas (RadImageNet) generalizaram melhor do que as pré-treinadas com imagens naturais (ImageNet) [19]. O melhor modelo teve AUC de 0,785 no interno e 0,738 no externo, enquanto a radiômica isolada caiu de 0,694 para 0,518, praticamente o acaso [19].

Figura 39. AUC para benigno versus maligno na radiografia, no teste interno e no externo, em dois estudos de IA.

Fonte: esquema original a partir de von Schacky et al., Eur Radiol, 2022, e Li et al., Insights Imaging, 2026 (texto). Licença: original.

A análise de erros do estudo de Li é a parte mais útil para o radiologista. O osteossarcoma foi detectado de forma robusta. O tumor de células gigantes, não: erro de 62,4% no teste externo, quase todo falso negativo, porque o modelo o lê como não agressivo [19]. Lesões pequenas e lesões do esqueleto axial foram os principais pontos cegos [19]. Os mapas de atenção mostram que, nos acertos, o modelo olha para a zona de transição, a cortical e o crescimento permeativo, as mesmas áreas que o radiologista lê [19].

Figura 40. Mapas de atenção (Grad-CAM) do modelo: acertos concentram a atenção na zona de transição e na cortical; nos erros, o foco sai das áreas relevantes.

Fonte: Li et al., Insights into Imaging, 2026, Fig. 5. Licença: CC BY 4.0.

Na leitura assistida, a IA melhorou o radiologista mais experiente, com ganho de AUC de 0,133 no teste interno, e não melhorou o menos experiente [19]. Os autores falam em “rede de segurança de segundo leitor” e propõem um fluxo supervisionado, em que o radiologista delimita a lesão e o modelo opina, não triagem autônoma [19]. Garner e Murphey resumem o estado da radiômica: falta padronização, validação externa e código aberto, e a integração clínica deve levar anos [20]. Por ora, a leitura do radiologista MSK experiente continua sendo o padrão [10].

Onde a revisão diverge

Laminada é agressiva ou intermediária? Rana e Alencar listam a reação laminada, em casca de cebola, entre os padrões agressivos [3] [4]. Bisseret e de Sá Neto a descrevem como de agressividade intermediária, frequentemente maligna mas também vista em osteomielite, histiocitose e Caffey [6] [13]. O ACR a coloca na sequência de agressividade crescente e, no exemplo de abscesso de Brodie, a pontuou como agressiva [21].

Contraforte: lesão rápida ou lenta? Alencar associa o buttress a lesões agressivas de crescimento rápido [4]. Bisseret o descreve ocasionalmente em lesões de crescimento lento [13].

Tempo até a reação periosteal aparecer na radiografia. De 1 a 3 semanas em [4]; de 10 dias a 3 semanas em [13] e [21].

Realce septal na lesão cartilaginosa. Crim tratou o realce septal e periférico como padrão benigno, mais comum no encondroma [12]. Murphey não encontrou diferença no padrão nem no grau de realce entre encondroma e condrossarcoma, e registra que outros autores descreveram o padrão septal como mais comum no condrossarcoma [14]. Pattamapaspong e Peh descrevem o realce septal lobular como característico do encondroma [11].

Limiar de tamanho da lesão cartilaginosa. 5 a 6 cm em Murphey [14]; 7,5 cm como corte mais confiável em Crim [12]; 5 cm, ou 4 cm no úmero e no joelho, em Pattamapaspong e Peh [11]; 4 cm no protocolo de Birmingham [11]. O fluxograma da SSR usa 5 cm [17], e o texto do mesmo white paper diz que o tamanho isolado não discrimina, pela sobreposição [17].

Quanto a imagem separa encondroma de condrossarcoma. Murphey conclui que os critérios distinguem os dois em pelo menos 90% dos casos [14]. Crim, com vieses controlados, conclui que muitas vezes não se distinguem, que a dor pesa mais que qualquer achado de imagem e que lesões indolores de qualquer tamanho podem ser seguidas [12]. A diferença de desenho explica boa parte: Murphey não separou os graus do condrossarcoma [14].

Superioridade das variantes de Lodwick. O sistema modificado foi criado para agrupar lesões por risco e é o adotado pelo ACR [9] [21]. Benndorf registra que nenhuma variante mostrou superioridade sobre o original [10], e Willenbring encontrou concordância igualmente ruim nas duas [8].

Osteoartropatia hipertrófica primária. Autolimitada, estabilizando após anos, em Rana [3]; progressiva ao longo da vida em Alencar [4].

Enneking benigno: a borda da lesão ativa. Wolf e Enneking descrevem a lesão ativa com boa marginação e bordas irregulares [27]. A tabela de Jawad e Scully atribui bordas indistintas tanto à ativa quanto à agressiva [28].

Compartimento ou tamanho? Enneking considera que o tamanho do tumor e a distância de estruturas vitais não determinam o planejamento cirúrgico, e sim o compartimento [26]. Jawad e Scully apontam a ausência do tamanho como limitação do sistema [28], e o AJCC substituiu o compartimento pelo limite de 8 cm nos sarcomas ósseos [30].

Linfonodo: tão grave quanto metástase à distância? No Enneking, metástase linfonodal é M1, com o mesmo peso da metástase à distância [26] [27]. Para os sarcomas de partes moles, a sétima edição do AJCC passou a doença linfonodal para o estágio III, porque a sobrevida se mostrou semelhante à da doença local agressiva e melhor que a da metástase à distância [30].

 

Pontos-chave

• A primeira tarefa é estimar o comportamento biológico, e a radiografia faz isso melhor que qualquer outro método; RM sem radiografia aumenta o erro [2] [16].
• Idade e localização reduzem o diferencial a dois ou três diagnósticos: abaixo de 30 anos, a maioria é benigna, com exceção de osteossarcoma e Ewing; acima, metástase, condrossarcoma e mieloma [1] [2].
• A margem é o dado de maior peso. No Lodwick-Madewell modificado, cerca de 6% das lesões grau I, 54% das grau II e 81% das grau III foram malignas [9].
• Qualquer componente permeativo faz a lesão grau III, e a margem é classificada pelo aspecto mais agressivo [9] [10].
• Na reação periosteal, reconhecer que existe é mais importante que acertar o subtipo, e a cortical subjacente julga melhor a agressividade [3] [13].
• As classificações radiográficas têm concordância baixa entre observadores, melhor nos extremos que nos graus intermediários [8].
• ACR Bone-RADS para radiografia e SSR Bone-RADS para achado incidental na TC ou na RM; ambos priorizam sensibilidade à custa de especificidade [21] [17] [22].
• Separar encondroma de condrossarcoma grau 1 é difícil; scalloping acima de dois terços, destruição cortical, massa e dor atribuível à lesão são os sinais de maior peso [12] [14].
• Displasia fibrosa típica não precisa de biópsia; a RM ajuda pouco no diagnóstico [23].
• O Enneking é a linguagem da ortopedia oncológica: latente, ativa e agressiva nas lesões benignas; grau, compartimento e metástase nos sarcomas. O radiologista fornece os dados de que ele depende: margem, cortical, extensão extraóssea, feixe neurovascular e lesões skip [26] [27] [29].
• Biópsia nunca é o próximo passo antes da imagem seccional e da discussão com a ortopedia oncológica [2] [16] [21].

 

Referências

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