Figura 1, imagens sagitais e axial de ressonância magnética com o joelho em extensão, mostrando traço de hipersinal na periferia do corno posterior do menisco lateral.

Figura 2, imagens de ressonância magnética com flexão do joelho reproduzindo a queixa do paciente, mostrando deslocamento da lesão meniscal para a região próxima à espinha tibial lateral, caracterizando lesão em alça de balde.

Estudos que respondem diretamente à pergunta

Estudo	Comparação com artroscopia	Resultado relevante
Gündüz et al., 2010	50 pacientes com rotura confirmada na artroscopia, selecionados após RM com rotura vista ou suspeita; sequência sagital adicional em 30°–50°, média de 40°	A posição habitual mostrou 44/50 roturas e a flexão 49/50. Das 5 vistas apenas em flexão, 4 foram interpretadas como separação meniscocapsular e 1 como sinal atingindo a superfície. O acréscimo foi de aproximadamente 5 minutos. Como a série incluiu somente pacientes com rotura artroscópica, não permite medir especificidade nem a taxa de falsos positivos da estratégia. ejgm.co.uk
Okazaki et al., 2020 — lesões ramp	43 pacientes com ruptura do LCA; imagens a 10° e 90°	Para o sinal de líquido preenchendo completamente o espaço entre corno posterior e cápsula, a sensibilidade passou de 31,3% para 87,5%, com especificidade de 100% nas duas posições, nessa amostra pequena. Okayama University
Nonaka et al., 2024 — lesões ramp	154 pacientes submetidos à reconstrução do LCA; RM 3 T em quase extensão e a 120°; 62 lesões na artroscopia	Sensibilidade de 69,4% para 91,9% e especificidade de 77,2% para 94,6% com a flexão. A diferença foi mais clara nos casos agudos; nos crônicos, não foi estatisticamente significativa. PubMed
Estudo de 2024 a 90° — lesões ramp	51 pacientes, 21 lesões confirmadas	Para o sinal de líquido entre o corno posterior e a cápsula, a sensibilidade foi de 38,1% em extensão e 85,7% em flexão. A especificidade relatada foi de 100% nas duas posições; o tamanho da amostra limita essa estimativa. PubMed
Bolzinger et al., 2026 — crianças e adolescentes	Estudo prospectivo com 62 pacientes antes de reconstrução do LCA; 11 lesões ramp na artroscopia	A flexão identificou 9/11, ante 3/11 em extensão. Porém, a especificidade caiu de 92% para 65%, com 18 suspeitas em flexão não confirmadas na artroscopia. É a demonstração mais clara do risco de chamar toda abertura posterior em flexão de lesão. ScienceDirect

Por que a flexão pode revelar a lesão?

Nos estudos de ramp, o alvo não é simplesmente tornar mais brilhante uma linha de sinal intrameniscal. Procura-se irregularidade da margem posterior e, sobretudo, líquido preenchendo ou abrindo o espaço entre o corno posterior do menisco medial e suas fixações posteriores. Em uma série de 50 joelhos com lesões ramp previamente reconhecidas, uma abertura superior a 1 mm era visível em 29 nas imagens a 120°; esse corte serviu à análise daquele estudo e não constitui critério universal de diagnóstico. Okayama University

Isso também explica a armadilha. A região posteromedial tem anatomia variável, e uma aparente separação precisa ser interpretada no contexto do LCA, dos demais sinais de lesão e da comparação direta entre posições. Um estudo de variabilidade anatômica encontrou aparência sugestiva de ramp em 35 de 100 RM revisadas, alertando para o risco de superinterpretação morfológica. PMC

Aplicação prática em um serviço de RM

Minha leitura da evidência: vale testar uma aquisição complementar direcionada quando a RM convencional deixa dúvida específica sobre a junção meniscocapsular ou meniscotibial posterior do menisco medial, sobretudo após trauma com ruptura do LCA. Há dados para flexão moderada em aparelho fechado e para 90°–120° em protocolos específicos, mas não há um ângulo único validado nem prova de que 120° seja indispensável. A qualidade da bobina e a possibilidade de manter a posição precisam entrar na decisão. ejgm.co.uk

Um fluxo razoável para avaliação local, apresentado como proposta e não como protocolo consensual, seria:

1. Fazer e revisar a RM convencional completa.
2. Se a dúvida persistir no corno posterior medial periférico, obter uma sequência sagital PD/T2 com supressão de gordura em flexão, cobrindo cuidadosamente a junção posterior, e compará-la lado a lado com a posição inicial. A série de Gündüz usou sequências sagitais PD/T2 adicionais a aproximadamente 40°. ejgm.co.uk
3. Procurar nova interposição de líquido, abertura definida ou irregularidade focal que se torne mais evidente. Registrar o ângulo alcançado e se houve limitação técnica.
4. No laudo, distinguir “achado sugestivo de lesão ramp, mais evidente em flexão” de “aparente abertura em flexão, de significado indeterminado”. Uma aquisição negativa não exclui inteiramente a lesão, e um achado positivo isolado tampouco a confirma em todos os grupos, como mostra a série pediátrica. ScienceDirect

Para uma rotura comum duvidosa fora da região ramp, o dado de Gündüz — 1 caso adicional de sinal atingindo a superfície entre 50 pacientes com rotura — é interessante, mas insuficiente para prometer ganho diagnóstico relevante. Nesse cenário, a indicação da sequência adicional deve ser individualizada. ejgm.co.uk

Pontos-chave para o radiologista

• A indicação com melhor evidência é a suspeita de lesão ramp associada à ruptura do LCA, principalmente no contexto agudo.
• A flexão pode tornar visível líquido ou abertura periférica posterior ausente ou discreta em quase extensão.
• Em um estudo direcionado a casos duvidosos, 5/50 roturas foram vistas apenas na aquisição em flexão; 4/5 eram interpretadas como separação meniscocapsular. A seleção exclusiva de roturas confirmadas impede estimar falsos positivos.
• Os resultados para ramp variam entre populações: na série pediátrica, o ganho de sensibilidade veio acompanhado de queda importante da especificidade.
• Não há base para adicionar flexão rotineiramente a toda RM de joelho por suspeita genérica de lesão meniscal.
• O laudo deve descrever o sinal anatômico observado e a posição em que aparece, preservando a incerteza quando houver apenas abertura sutil.

Referências essenciais

1. Nonaka S et al. Diagnostic Accuracy of Magnetic Resonance Imaging in the 120° Flexed-Knee Position for Detecting and Classifying Meniscal Ramp Lesion. American Journal of Sports Medicine, 2024. DOI: 10.1177/03635465241290516. PubMed
2. Okazaki Y et al. Diagnostic performance of open MRI in the flexed knee position for the detection of medial meniscus ramp lesions. Skeletal Radiology, 2020. DOI: 10.1007/s00256-020-03480-2. Okayama University
3. Gündüz AM et al. The Value of Flexion MRI Acquisition in Detection of Meniscal Tears. European Journal of General Medicine, 2010. DOI: 10.29333/ejgm/82837. ejgm.co.uk
4. Bolzinger M et al. Does flexion MRI improve the diagnosis of meniscal ramp lesions in children? Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 2026. DOI: 10.1016/j.otsr.2026.104734. ScienceDirect
5. Niitsu M et al. MR imaging of the flexed knee: comparison to the extended knee in delineation of meniscal lesions. European Radiology, 2000. DOI: 10.1007/s003300000442. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. Muhle C, Ahn JM, Dieke C. Diagnosis of ACL and meniscal injuries: MR imaging of knee flexion versus extension compared to arthroscopy. SpringerPlus, 2013. DOI: 10.1186/2193-1801-2-213. link.springer.com

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RM de joelho em flexão para lesão meniscal oculta: onde há ganho?

O cenário mais promissor é a lesão ramp do menisco medial, sobretudo com ruptura aguda do LCA. A flexão pode evidenciar líquido e abertura na junção posterior meniscocapsular que eram discretos ou ausentes na RM habitual.

Em 154 pacientes com reconstrução do LCA, a RM a 120° aumentou a sensibilidade para ramp de 69,4% para 91,9% e a especificidade de 77,2% para 94,6% (Nonaka et al., AJSM 2024). Uma série menor a 90° também encontrou melhora. Já em crianças, estudo de 2026 mostrou mais lesões detectadas, mas 18 suspeitas em flexão não foram confirmadas na artroscopia.

Para roturas meniscais em geral, os estudos em flexão não demonstraram ganho consistente. Em uma série direcionada a achados suspeitos, 5/50 roturas confirmadas apareceram apenas na flexão; 4 eram separações meniscocapsulares, mas o estudo não pôde medir falsos positivos.

Uso prático: considerar uma sequência sagital adicional em flexão quando a dúvida é especificamente na periferia posterior do menisco medial. Comparar as posições e descrever a abertura ou interposição de líquido observada, sem tratar toda abertura sutil como lesão confirmada.