Uma massa de partes moles chega até você quase sempre da mesma forma: um nódulo indolor que o paciente notou há algum tempo e que continuou crescendo. É uma apresentação banal, e essa é exatamente a dificuldade. Tumores benignos superam os sarcomas numa proporção estimada de 150 para 1 [3], e os sarcomas de partes moles representam cerca de 1% de todos os diagnósticos de câncer do adulto [3][16][23][24]. O clínico geral que encaminha o paciente talvez nunca tenha visto um sarcoma na vida profissional, e o cirurgião que vai operar muitas vezes também não [3][21]. O radiologista é, com frequência, a única pessoa da cadeia que tem alguma chance de reconhecer o problema antes de ele virar uma cirurgia mal feita.

A conta do erro é pesada e está medida. Numa série de 457 prontuários de um centro de sarcoma, 23,4% dos pacientes chegaram já operados sem diagnóstico prévio — e nesse grupo as margens vieram positivas em 72,9% dos casos, contra 14,7% de quem foi operado no centro desde o começo [21]. Em 76,6% desses pacientes a imagem pré-operatória tinha sido inadequada, e em 42,1% não houve imagem nenhuma [21]. Quando havia laudo, ele estava errado ou inconclusivo em dois de cada três casos [21]. Boa parte desse estrago passa pela sala de laudo.

Este texto reúne dicas sobre como olhar uma massa de partes moles: por onde começar, o que cada método resolve, o que o sinal na ressonância permite afirmar, quais achados mudam a cirurgia, e em que momento o paciente precisa sair da sua mão e ir para um centro de sarcoma. No fim, você deve conseguir escrever um laudo que o ortopedista oncológico consiga usar — e reconhecer as situações em que o laudo mais útil é o que diz “não sei, encaminhe”.

Como ler este texto. A Parte 1 inicia o assunto do zero, com etiquetas indicando em que

momento da residência cada bloco costuma ser cobrado. A Parte 2 é para R4 e radiologista MSK.

 

O que você vai levar daqui

1. Conduzir a investigação de uma massa de partes moles na ordem que as diretrizes europeias recomendam, sabendo quando o ultrassom encerra o caso e quando ele apenas adia a ressonância.
2. Ler a intensidade de sinal em T1 e T2 como informação sobre a matriz do tumor, e reconhecer as três armadilhas clássicas dessa leitura.
3. Identificar os achados que fazem uma lesão adipocítica subir de degrau e os que sugerem sarcoma sinovial, mixofibrossarcoma e tumor tenossinovial de células gigantes.
4. Escrever um laudo com os descritores que decidem entre salvamento de membro e ressecção ampliada: compartimento, margem, relação neurovascular e óssea, cauda fascial.
5. Reconhecer os pseudotumores que mais mandam paciente para biópsia desnecessária.
6. Indicar encaminhamento ao centro de sarcoma no momento certo, que é sempre antes da biópsia.

Parte 1 — Iniciando o assunto (R1 a R3)

A investigação tem uma ordem, e ela começa antes da ressonância

R1 · base

Diante de uma massa de partes moles, qual exame pedir primeiro? A resposta das diretrizes 2023 da ESSR, construídas por consenso Delphi entre 46 radiologistas musculoesqueléticos de 12 países europeus, depende de duas informações que você consegue antes de qualquer imagem: o tamanho e a profundidade [7]. Lesão pequena e acessível ao ultrassom — o consenso usa 5 cm como corte — começa pelo ultrassom, com 88% de concordância no painel [7]. Suspeita clínica de malignidade, massa profunda, crescimento rápido ou envolvimento ósseo ou articular vão direto para a ressonância, com 97% de concordância [7].

Há um detalhe que o painel fez questão de registrar como advertência formal, com 96% de concordância: a ressonância deve ser feita antes da biópsia, nunca depois [7]. O motivo é prático. O hematoma, o edema e as alterações do trajeto da agulha degradam a caracterização do tumor e apagam justamente a informação de que o cirurgião precisa. O mesmo vale em sentido inverso: a ressonância é o mapa que define onde a agulha vai entrar [11][23].

Figura 1. Algoritmo de imagem primária de uma massa de partes moles, segundo as diretrizes ESSR 2023. Seta vermelha: referir a centro de referência. Caixa azul: a investigação por imagem pode ser encerrada. Caixa vermelha: consulta ou encaminhamento a centro de tumor.

Fonte: Noebauer-Huhmann et al., European Radiology, 2024, Fig. 1. Licença: CC BY 4.0.

A radiografia continua no algoritmo, ainda que num papel de coadjuvante. Ela é subestimada na avaliação de tumor de partes moles [12], em parte porque as massas clinicamente suspeitas já chegam direto à ressonância [15]. Ainda assim, ela é o método complementar para duas coisas que a ressonância faz mal: identificar e caracterizar mineralização intralesional, e mostrar envolvimento cortical do osso subjacente [7][12][15]. O ACR considera radiografia ou ultrassom exames iniciais apropriados em tumor superficial [12], e em anatomia complexa — esqueleto axial, cabeça e pescoço, tórax, pelve — a tomografia substitui a radiografia nesse papel [7].

Na prática, isso significa que o pedido de “ressonância de coxa por massa palpável” merece uma pergunta sua antes de ser feito: já existe radiografia? Se a massa tem calcificação, a radiografia vai dizer mais em dez segundos do que a ressonância inteira. No laudo, registre explicitamente se você comparou com radiografia — e recomende uma se ela não existir.

Ultrassom: o que ele fecha e o que ele apenas adia

R1 · base

O ultrassom é a ferramenta ideal de triagem para massa superficial, e a razão mais importante não é técnica: paciente e radiologista estão na mesma sala ao mesmo tempo [3]. Isso permite anamnese dirigida e avaliação dinâmica — consistência, compressibilidade, mobilidade, relação com tendões e articulações — que nenhuma ressonância reproduz [3]. Some a isso o custo menor, a alta resolução e a ausência de contraindicações [3][10].

A lista de lesões que o ultrassom fecha sozinho é curta e vale decorar. O consenso da ESSR aceita: cisto simples, bursa, cisto ganglionico ou cisto sinovial — lesão puramente cística bem definida, anecoica, com reforço acústico posterior e sem vascularização interna; lipoma superficial homogêneo, bem definido, encapsulado e compressível, menor que 10 cm, sem preocupação clínica e estável em pelo menos 6 meses de seguimento; granuloma de corpo estranho com história compatível; fibromatose superficial, como a palmar e a plantar; hérnia muscular; e neuroma de Morton [7]. Aneurismas e roturas musculares frequentemente também se diagnosticam ao ultrassom, com 100% de concordância no painel [7]. Outro artigo chama essas entidades de “lesões determinadas” e lista lipoma, hemangioma e cisto ganglionico como as que dispensam biópsia [21].

Figura 2. As três lesões que o ultrassom fecha sozinho com mais frequência. (A) Lipoma subcutâneo típico, iso a hiperecoico e mal delimitado da gordura adjacente. (B) Cisto sinovial do dorso do punho, coleção nitidamente demarcada originada da articulação radiocárpica dorsal. (C) Tumor da bainha nervosa periférica: lesão oval, hipoecoica, com reforço acústico posterior e em continuidade com o nervo (pontas de seta).

Fonte: Vasilevska Nikodinovska et al., Journal of Ultrasonography, 2022, Fig. 2. Licença: CC BY-NC-ND (reproduzida inteira e inalterada).

Três sinais dinâmicos merecem estar no seu repertório. O cisto sinovial se reconhece pelo colo que se rastreia até a articulação [16][23]. O tumor tenossinovial de células gigantes não se move com a flexo-extensão do dedo, ao contrário do tendão que ele acompanha [3]. A hérnia muscular aparece como protrusão hiperecogênica através do defeito fascial — o “sinal do chapéu de cogumelo” — e frequentemente só se demonstra com manobra resistida, razão pela qual a ressonância em decúbito dorsal pode simplesmente não mostrá-la [16].

O que o ultrassom não faz é graduar nem excluir. Ele é muito sensível para detectar tumores de partes moles, mas carece de especificidade [3]. A ecogenicidade do lipoma varia demais para servir de critério: hiperecoico em 20–52% dos casos, isoecoico em 28–60% e hipoecoico em 20% [3]. Lesões de celularidade uniforme transmitem bem o som e ganham reforço acústico posterior, e por isso tumores da bainha nervosa, linfoma, tumores fibrosos e melanoma são regularmente confundidos com cistos [3]. E há a armadilha mais perigosa: massa pequena, bem definida e homogênea ao ultrassom pode perfeitamente ser um sarcoma sinovial [18].

Frequência recomendada: ao menos 12 MHz para lesão superficial, menos para lesão profunda [7]; outro artigo sugere ao menos 10 MHz para superficial e 5–9 MHz para profunda [3]. No laudo de ultrassom, diga explicitamente quando a lesão é indeterminada e recomende a ressonância — a palavra “indeterminada” é o que faz o pedido seguinte acontecer.

As massas benignas que você vai ver todo dia

R1 · base

Antes de aprender a reconhecer sarcoma, vale saber o que preenche a agenda. O lipoma é a massa de partes moles mais comum — quase 50% das massas —, está presente em cerca de 2% da população e é mais frequente acima dos 50 anos [3]. É móvel, discretamente compressível, indolor e de consistência mais mole que o músculo [3]. Múltiplos em até 15% dos casos e familiares em um terço [3]. A regra que importa: em todos os casos, o lipoma não deve ter mais do que vascularização mínima, e hiperemia obriga ressonância [3].

Os cistos ganglionicos são, de longe, a lesão de partes moles mais frequente, sobretudo ao redor do punho [3]. São pseudocistos sem revestimento sinovial, revestidos por cápsula fibrosa, surgindo de cápsulas articulares ou de tendões em áreas de estresse repetitivo [16]. Bem definidos, geralmente anecoicos, com vascularização apenas nas paredes; quando colapsados, simulam lesão sólida [3]. O achado diagnóstico é a comunicação com articulação ou bainha tendínea por um colo [3][16]. Podem ser aspirados e infiltrados sob guia de ultrassom, mas as taxas de recidiva são altas tanto após aspiração quanto após excisão [16].

O tumor tenossinovial de células gigantes tipo localizado surge da terceira à quinta década, discretamente mais em mulheres, com predileção por mão e punho — é a segunda massa mais comum nessa topografia, depois do cisto ganglionico [3]. Nos dedos aparece na superfície volar. Cresce lentamente e pode erodir ou invadir o osso adjacente em 10 a 20% dos casos [3]. O ultrassom é a ferramenta ideal, porque demonstra a relação com os tendões e o fato de a massa não se mover com a flexo-extensão [3]. Recidiva em 10 a 20% [3]. O fibroma da bainha tendínea tem aparência sobreposta e só se separa histologicamente [3].

Os hemangiomas e malformações venosas representam até 7% de todos os tumores de partes moles do adulto e são o tipo de tumor de partes moles mais diagnosticado na faixa pediátrica [3]. Ao ultrassom, massa hipoecoica compressível com espaços císticos ou vasos dilatados, leve reforço posterior e às vezes focos ecogênicos correspondendo a flebólitos [3]. Ao Doppler espectral, fluxo monofásico de baixa velocidade; em alguns casos o fluxo é quase indetectável pelo pequeno calibre dos vasos, o que é mais frequente no tipo capilar [3]. Dor à atividade é comum [3]. Critério de benignidade aceito: aparência típica, ausência de preocupação clínica e estabilidade de tamanho por ao menos 6 meses [3].

Os tumores da bainha nervosa periférica benignos — schwannoma e neurofibroma — são fusiformes, na maioria hipoecoicos, e podem ter leve reforço acústico posterior que leva a confundi-los com cistos complexos [3]. A distinção importante é que eles têm vascularização interna, e que a continuidade com o nervo pode ser demonstrada [3]. Schwannomas são solitários em 90% dos casos, aparecem na quinta e sexta décadas e crescem na bainha do nervo, o que os torna removíveis [3]; neurofibromas intraneurais localizados infiltram entre os fascículos e não se removem sem provável dano ao nervo [3]. O “target sign” — centro hipoecoico com halo ecogênico — é altamente sugestivo de neurofibroma, mas aparece também em schwannomas e até em MPNST [3].

As fibromatoses superficiais completam a lista: a plantar (doença de Ledderhose), tipicamente nas bandas central e medial da fáscia plantar, e a palmar (Dupuytren), associadas entre si em cerca de 40% dos casos [3]. Ao ultrassom, espessamento fusiforme da fáscia, sem hiperemia [16]. E o neuroma de Morton, que não é neuroma verdadeiro: fibrose perineural por aprisionamento crônico pelo ligamento intermetatarsal, mais no terceiro espaço, não compressível, com sinal de Mulder ao exame [3]. O ultrassom tem praticamente a mesma acurácia da ressonância para esse diagnóstico [3].

No laudo dessas entidades, a frase que interessa é a que autoriza parar: “achados típicos de X; Quando você não puder escrevê-la, escreva “indeterminada”.

A ressonância é o exame, e ela tem protocolo

R2

A ressonância é a técnica de escolha para caracterização e estadiamento local de qualquer massa com ultrassom indeterminado e de qualquer tumor maior que 5 cm [7]. O painel da ESSR registrou isso com 97% de concordância, e o protocolo mínimo com 88% [7]. Vale a pena conhecer esse protocolo, porque um exame sem ele frequentemente não responde nada — e há evidência de que ressonâncias feitas fora de centros especializados omitem sequências pertinentes e geram laudos inconclusivos [21].

O básico são duas sequências paralelas ao eixo longo do tumor: uma ponderada em T1 e uma sensível a líquido com saturação de gordura [7]. Some a elas uma sequência axial de alta resolução espacial, porque é nela que se definem margem, envolvimento compartimental e relação com estruturas neurovasculares, ósseas e articulares [7]. O campo de visão precisa cobrir toda a lesão, o edema peritumoral e uma camada de tecido normal adjacente [7]. Um marcador cutâneo deve ser colocado sobre a lesão, com 97% de concordância [7], e o tumor é medido nas três dimensões, com 100% [7].

Três acréscimos merecem atenção. A técnica Dixon, com 100% de concordância no painel, entrega quatro contrastes numa única aquisição, incluindo imagens com e sem supressão de gordura e informação sobre conteúdo de gordura [7]. A difusão com cálculo do ADC pode ajudar, mas foi o único item dessa seção com concordância baixa (67%) [7] — o que já sugere quanto o assunto é disputado. O contraste dinâmico teve 100% de concordância: ele diferencia benigno de maligno, detecta áreas viáveis intratumorais e ajuda a direcionar a biópsia [7].

Um ponto técnico que muda o laudo: a sequência T1 sem saturação de gordura precisa estar no protocolo, porque é nela que se avalia melhor se há plano gorduroso preservado entre o tumor e o feixe neurovascular ou o osso [15]. Essa é uma observação-chave do laudo cirúrgico, e a saturação de gordura a apaga.

Campo magnético de ao menos 1,5 T, com 100% de concordância [7]. No laudo, descreva as mudanças em relação a estudos prévios — o painel registrou os dois itens com 100% de concordância [7].

Ler o sinal: o que T1 e T2 dizem sobre a matriz do tumor

R2

A pergunta que o residente faz diante de uma massa hiperintensa em T2 é sempre a mesma: isso é benigno? A resposta honesta é que o sinal não responde essa pergunta. O que ele responde é outra, mais útil: de que essa lesão é feita.

A regra de ouro está enunciada num dos artigos: lesões com mais matriz mixoide ou mais componentes necróticos tendem a ter sinal alto em T2; lesões hipercelulares e com denso conteúdo colágeno interno têm sinal baixo [14]. A maioria das neoplasias de partes moles é hiperintensa em T2, e um sinal muito hiperintenso aponta para três grupos — tumores mixoides, vasculares e císticos [2]. Sinal intermediário ou baixo em T2 é específico de lesões densamente celulares e fibrosas [2].

Figura 3. O que o sinal em T2 diz sobre a matriz do tumor — e o que ele não decide.

Fonte: esquema original a partir de Bansal et al., European Journal of Radiology, 2021; Haseli et al., RadioGraphics, 2023; Riley et al., RadioGraphics, 2024; Souza et al., Radiologic Clinics of North America, 2022. Licença: original.

Alto sinal em T1 tem três explicações possíveis: gordura, sangue ou melanina [15]. A sequência T1 com supressão de gordura pré-contraste separa gordura de sangue — o sangue permanece brilhante na saturação, a gordura não; a melanina também pode manter sinal aumentado [15]. Hemorragia subaguda aparece como alto sinal em T1 que não corresponde à gordura nas demais sequências [14]. Já áreas de baixo sinal em T2 podem ser flow void, sangue, tecido fibroso ou calcificações [15]. O hipossinal persistente em todas as sequências é a assinatura do tecido fibroso — é o que explica o aspecto do fibroblastoma desmoplásico, da fibromatose e das bandas colagenosas [14].

Aqui entra o limite explícito, e é o parágrafo que mais interessa: a intensidade de sinal, o padrão de realce e a aparência geral não podem ser usados para diferenciar comportamento benigno de maligno nem para determinar o grau histológico [15]. O grau de realce não difere entre sarcomas de baixo e de alto grau [15]. Outro artigo mede a consequência disso: a acurácia do diagnóstico por avaliação visual convencional em tumores de partes moles fica entre 50% e 85% [25].

No laudo, descreva o sinal em T1 e T2 e o padrão de realce como descrição — não os transforme em conclusão sobre malignidade.

Gordura macroscópica: os três degraus

R2–R3

Os tumores lipomatosos são o tipo mais comum de tumor de partes moles [2] e respondem por 20 a 25% de todos os sarcomas de partes moles [17]. Reconhecê-los é fácil: gordura macroscópica é evidente tanto na radiografia quanto na ressonância [17]. A dificuldade é o degrau seguinte — separar lipoma de tumor lipomatoso atípico (ALT) e de lipossarcoma desdiferenciado.

Figura 4. Os três degraus da lesão com gordura macroscópica na tomografia. (A) Lipoma: pode conter septos e calcifica em cerca de 12% dos casos. (B) Lipossarcoma bem diferenciado: maior, com componente nodular não lipomatoso e septos espessados; calcificação em 32%. (C) Forma desdiferenciada: maior, com calcificações amorfas ou ósseas.

Fonte: Masroori et al., Diagnostics, 2025, Fig. 2. Licença: CC BY 4.0.

Os achados que empurram a lesão para malignidade são consistentes entre as fontes: tamanho maior (> 10 cm), septos espessos acima de 2 mm, áreas de hiperintensidade em sequências sensíveis a líquido, componente nodular não lipomatoso, composição com menos de 75% de gordura e realce septal [17][20]. O consenso da ESSR usa uma lista quase idêntica como critério de suspeita: tamanho acima de 11 cm, localização profunda, septos acima de 2 mm, realce septal e áreas nodulares, com 91% de concordância; localização no membro inferior também aumenta a probabilidade [8].

A calcificação é mais frequente nos tumores adipocíticos malignos do que nos benignos: em torno de 32% dos lipossarcomas contra 11% dos lipomas [20]. No lipossarcoma desdiferenciado, ela costuma ser amorfa ou óssea e mais densa no centro — padrão que lembra o do osteossarcoma extraósseo [20]. O outro achado que sugere desdiferenciação é uma área nodular não lipomatosa maior que 1 cm [20].

Figura 5. Os critérios que fazem uma lesão adipocítica subir de degrau.

Fonte: esquema original a partir de Naimi et al., Insights into Imaging, 2025; Souza et al., Radiologic Clinics of North America, 2022; Masroori et al., Diagnostics, 2025. Licença: original.

Nomenclatura: ALT e lipossarcoma bem diferenciado são a mesma entidade biológica com nomes diferentes por topografia — ALT nas extremidades, LBD no mediastino e no retroperitônio [6][10][17]. A diferença não é semântica: nas extremidades a desdiferenciação é extremamente rara e a ressecção marginal em bloco, mesmo classificada como R1, dá excelente controle local a longo prazo [10]; no retroperitônio a excisão com margem ampla é improvável, a recidiva local é mais comum e a desdiferenciação progressiva a cada recidiva é frequentemente observada [10].

O ponto que fecha a seção é desconfortável: nem a imagem nem a histologia convencional separam lipoma de ALT/LBD com segurança — só a demonstração molecular da amplificação de MDM2 [6][10]. Ressonância revisada por especialista diferencia lipoma profundo grande de ALT/LBD em até 69% dos casos [10], o que é útil e insuficiente. Quando os achados de imagem forem suspeitos e a patologia vier “lipoma”, o laudo certo é o que aponta a discordância e sugere o teste de MDM2 [15].

Massa que parece água: a armadilha mixoide

R2–R3

O denominador comum dos tumores mixoides é a matriz extracelular abundante, que gera alto sinal em T2 na ressonância, baixa atenuação na tomografia e baixa ecogenicidade no ultrassom [1]. O efeito prático é que uma lesão sólida se comporta como líquido nas sequências sensíveis a líquido — e pode ser confundida com cisto, cisto gangliônico ou bursa [1][17][18].

As três lesões mixoides mais comuns — mixoma de partes moles, lipossarcoma mixoide e mixofibrossarcoma — em geral se distinguem pelas características de ressonância na grande maioria dos casos [12], e vale conhecer os discriminadores.

Figura 6. Lesões mixoides comuns na ressonância, com comprovação patológica. (a–c) Mixoma de partes moles: massa intramuscular circunscrita menor que 5 cm, isointensa ao músculo em T1, com fino halo de gordura perilesional (pontas de seta em a), sinal T2 extremamente brilhante e homogêneo com edema perilesional (setas em b) e realce interno leve em redemoinho. (d, e) Lipossarcoma mixoide: massa maior que 5 cm contendo gordura, heterogênea, com edema e realce perilesional irregular.

Fonte: Garner & Murphey, IDKD Springer Series, 2021, Fig. 10.1a–e. Licença: CC BY 4.0.

O mixoma intramuscular é o tumor mixoide mais comum [1]. Aparece entre 40 e 70 anos, com predileção feminina de cerca de 2:1, nos grandes músculos da coxa, na cintura escapular e na nádega [1]. Mede 5 a 15 cm ao diagnóstico [1]. Na ressonância tem sinal alto semelhante a líquido em T2, sinal homogêneo baixo a intermediário em T1 e realce quase sempre presente, leve a moderado, difuso ou periférico e septal [1]. Dois achados ajudam: espaços císticos em cerca de metade dos casos e, em 65 a 89%, uma fina borda de gordura nos polos superior e inferior — o “fat cap”, que representa atrofia gordurosa do músculo adjacente [1]. Como o mixoma não é verdadeiramente encapsulado, há alto sinal no músculo adjacente por extravasamento de material mixomatoso na maioria dos casos [1]. Ao ultrassom, a massa é hipo a quase anecoica, com conteúdo hiperecogênico em rodamoinho e reforço acústico posterior, e tipicamente com pouca ou nenhuma vascularização interna — vascularização levanta suspeita de mixofibrossarcoma [1].

O lipossarcoma mixoide aparece uma década antes das outras variantes de lipossarcoma, com média de 48 anos, e em 75 a 80% dos casos é uma massa intramuscular de membro inferior [1]. O componente gorduroso costuma ser menos de 10% do volume tumoral, mas a gordura é detectada na ressonância em 90 a 95% dos casos [1] — comparar T1 com T1 saturado é o gesto que fecha o diagnóstico. Ele frequentemente surge nos planos fasciais intermusculares, mais na coxa medial e na região poplítea [17].

O mixofibrossarcoma aparece na sexta década, em extremidades em 75% dos casos, e tem margens mal definidas com disseminação infiltrativa ao longo de planos fasciais e vasculares [1]. Focos de hemorragia intralesional podem simular a gordura do lipossarcoma mixoide, mas a hemorragia mantém alto sinal na supressão de gordura [1]. A recidiva local fica entre 50 e 70% [1].

No laudo, não escreva “cisto” para uma lesão T2 brilhante sem contraste. Se a lesão realça, ela é sólida.

Calcificação: um achado que vale a pena entender

R2

A calcificação é um dos poucos achados que a radiografia faz melhor que a ressonância, e a morfologia dela carrega informação real. A etiologia se divide em três: distrófica (precipitação de sais de cálcio no ambiente alcalino de tecido necrótico lesado), metabólica ou metastática (deposição em tecido normal por alteração metabólica) e iatrogênica [20].

Figura 7. Os seis padrões radiográficos de calcificação de partes moles. (A) Flebólito — malformação venosa e hemangioma; etiologia tipicamente benigna. (B) Globular — calcinose tumoral, insuficiência renal crônica, calcinose universal. (C) Amorfo — calcificação distrófica por dano tecidual, como tendinite calcária. (D) Condroide, em anéis e arcos — origem cartilaginosa. (E) Grosseiro — tecido lesado ou necrótico, incluindo alguns sarcomas. (F) Pontilhado ou puntiforme — benignos e malignos.

Fonte: Masroori et al., Diagnostics, 2025, Fig. 1. Licença: CC BY 4.0.

Os padrões que valem reconhecer, com os respectivos diferenciais [20]:

Padrão	Aspecto	O que sugere
Flebólito	Redondo, lamelar, com lucência central	Hemangioma ou malformação venosa; malignidade é excepcionalmente rara
Globular	Grande, lobulado, em aglomerados	Calcinose tumoral, insuficiência renal crônica, calcinose universal
Amorfo	Irregular, em nuvem, mal definido	Calcificação distrófica: tendinite calcária, doença metabólica
Condroide	Anéis e arcos, pipoca, curvilíneo	Origem cartilaginosa — mas inconclusivo para benigno ou maligno
Grosseiro	Denso, em tecido lesado ou necrótico	Inespecífico; ocorre em alguns sarcomas
Pontilhado / puntiforme	Múltiplos pontos pequenos	Inespecífico; benignos e malignos

Três padrões precisam de um comentário. O flebólito é o mais próximo de patognomônico que esta lista chega: massa de partes moles com múltiplos flebólitos é fortemente sugestiva de hemangioma [20], e num estudo que comparou tumores vasculares e malformações vasculares em adultos, o flebólito foi o único achado de imagem com associação estatisticamente significativa (p = 0,0365) [5]. O padrão condroide, por outro lado, é bonito e não decide nada sobre malignidade [20]. E as calcificações puntiformes e grosseiras são inespecíficas, sendo difícil distinguir o padrão pelo tamanho da calcificação [20].

Uma ressalva técnica que poucos lembram: a tomografia é altamente sensível para calcificação, mas não é infalível — calcificações pequenas, pouco densas ou obscurecidas por artefato podem passar [20]. Nesses casos a ressonância em gradiente-eco ou ponderada em suscetibilidade e a tomografia de dupla energia ajudam; a dupla energia ainda distingue calcificação verdadeira de hemorragia ou de contraste iodado [20].

No laudo, nomeie o padrão de calcificação. “Calcificações de partes moles” não ajuda ninguém; “calcificações em anéis e arcos” já restringe o diferencial à matriz cartilaginosa.

Miosite ossificante e os outros pseudotumores

R2–R3

Nem toda massa é tumor. Um artigo dedicado ao assunto organiza os mimetizadores pelo método do crivo cirúrgico — infecção, inflamatório, traumático, vascular, metabólico, autoimune, congênito, degenerativo e miscelânea — e define pseudotumor como massa clinicamente palpável ou lesão com aparência tumoral na imagem, sem processo neoplásico subjacente [16]. Vale conhecer os principais, porque eles são a causa evitável de biópsia.

A miosite ossificante é o mais importante, porque a biópsia dela é indistinguível de osteossarcoma [16] e porque ela muda de cara com o tempo.

Figura 8. A miosite ossificante muda de aparência com o tempo; a janela perigosa é a primeira.

Fonte: esquema original a partir de Haseli et al., RadioGraphics, 2023 e Masroori et al., Diagnostics, 2025. Licença: original.

A cronologia radiográfica está bem documentada: nas semanas 1 e 2 a radiografia é normal; entre 3 e 4 semanas aparecem calcificações amorfas; entre 6 e 8 semanas surge o halo periférico calcificado com centro lucente [14]; outro artigo coloca as calcificações periféricas detectáveis na radiografia entre 4 e 10 semanas [20]. Após 6 meses de maturação, há córtex periférico bem definido e trabéculas internas [14][20]. A lesão cresce rápido nas primeiras quatro semanas [20], que é justamente a janela em que a radiografia não mostra nada.

Figura 9. Padrão de calcificação na miosite ossificante (A) versus osteossarcoma (B) na tomografia. Na miosite as calcificações são organizadas e mais densas na periferia — o fenômeno de zoneamento. No osteossarcoma são desorganizadas e mais densas no centro.

Fonte: Masroori et al., Diagnostics, 2025, Fig. 6. Licença: CC BY 4.0.

O achado que decide é o fenômeno de zoneamento: na miosite ossificante as calcificações são organizadas e mais densas na periferia; no osteossarcoma extraesquelético elas são desorganizadas e mais densas no centro [20]. Histologicamente, a miosite madura tem três zonas — periférica com osso esponjoso, intermediária, e central com áreas hemorrágicas e cistos [14]. Aproximadamente 50% dos osteossarcomas extraesqueléticos mostram calcificação ou matriz osteoide [20].

Figura 10. Miosite ossificante em mulher de 33 anos com massa na face posterior distal da perna direita. (A) Tomografia axial com contraste: massa com calcificação periférica. (B) T1 axial com saturação de gordura: linha hipointensa periférica indicativa de calcificação. (C) T2-SPAIR: hiperintensidade central. Achados no contexto de trauma recente.

Fonte: Masroori et al., Diagnostics, 2025, Fig. 7. Licença: CC BY 4.0.

Na ressonância a miosite subaguda é uma massa intramuscular iso a hiperintensa em T1 e T2, com edema inflamatório ao redor, calcificações periféricas e realce em halo após gadolínio — esse realce corresponde a tecido de granulação ricamente vascularizado [14]. Na fase aguda a aparência é inespecífica e difícil de separar de miosite proliferativa [14]. Com achados característicos, a miosite ossificante pode ser seguida por imagem em vez de biopsiada ou operada, e frequentemente se resolve sozinha [20]. O ultrassom, aliás, tem maior sensibilidade que a radiografia para depósitos cálcicos precoces, e a borda calcificada bem organizada sem conexão com o osso é característica [3].

Os outros mimetizadores que mais aparecem [16]:

• Hematoma — 5% das massas de partes moles. Não deve haver realce central. A resolução leva ao menos 3 meses; se não diminuir de tamanho ou de consistência, considere biópsia. Hemorragia espontânea inexplicada nunca deve ser descartada como benigna sem excluir neoplasia subjacente.
• Cisto de inclusão epidérmico — bem circunscrito, filiforme, com reforço acústico posterior e Doppler negativo. Quando roto, fica indistinguível de sarcoma e pode exigir biópsia.
• Lesão de Morel-Lavallée — coleção entre o subcutâneo profundo e a fáscia profunda, classicamente sobre o grande trocânter, com pseudocápsula fibrosa hipointensa em todas as sequências.
• Fasciíte isquêmica decubital — em idosos acamados, sobre proeminência óssea; realce periférico com centro necrótico sem realce, exatamente o padrão que se confunde com sarcoma necrótico.
• Músculos acessórios — massa fusiforme isointensa ao músculo em todas as sequências. Esse é o critério único e dispensa qualquer outra investigação.
• Aneurisma — biópsia é contraindicada. O artefato de pulsação ajuda a distinguir aneurisma trombosado de massa sólida.

No laudo, quando a história clínica é o que fecha o diagnóstico — trauma, imobilidade, anticoagulação, cirurgia prévia —, escreva a história no laudo. Um caso da série de nódulo reumatoide só foi resolvido quando alguém procurou o prontuário [16].

O que escrever no laudo

R3 · fino

A ressonância de tumor de partes moles é usada mais para estreitar o diferencial e planejar biópsia, cirurgia, radioterapia e quimioterapia do que para dar o diagnóstico [15]. Isso muda o que o laudo precisa conter. Um artigo dedicado ao assunto lista dez itens [15]:

1. Compartimento anatômico — em qual compartimento está a massa, e se ela é intracompartimental (confinada ao compartimento de origem) ou extracompartimental. Pele e subcutâneo, articulações, ossos e tecido parósseo são compartimentos próprios; os feixes neurovasculares são considerados extracompartimentais, assim como a região periclavicular, a axila, a fossa antecubital, o punho, o dorso da mão, a virilha, a fossa poplítea, o tornozelo e o dorso do pé.
2. Sítio de origem — pele, gordura, músculo, tecido fibroso, nervo ou vaso.
3. Tamanho — nas dimensões máximas, para que a comparação futura seja consistente. Lesões satélites e sinal circunjacente também são medidos.
4. Bordas e forma — bem ou mal definida, e quanto de cada quando houver as duas.
5. Localização em relação a um ponto de referência anatômico.
6. Relação com estruturas adjacentes — fáscia, osso, feixe neurovascular, tendões, articulações.
7. Sinal e padrão de realce.
8. Cauda peritumoral, edema peritumoral e realce peritumoral.
9. Vasculatura — vasos nutridores e de drenagem, flow void, trombo tumoral.
10. Linfonodos — qualquer um no campo de visão deve ser descrito.

Vale destacar dois itens contraintuitivos. O primeiro: sarcomas de partes moles geralmente deslocam em vez de infiltrar os tecidos adjacentes, criando uma pseudocápsula que resulta em massa arredondada e de bordas bem definidas [15]. A borda bem definida, portanto, não é sinal de benignidade. As exceções em sentido contrário também existem: mixofibrossarcoma e sarcoma fibroblástico mixoinflamatório frequentemente têm bordas infiltrativas, enquanto malformações vasculares e tumores desmoides têm bordas mal definidas sem serem malignos [15].

O segundo: a forma fusiforme e o sinal da gordura dividida (split fat sign) não são diagnósticos de tumor da bainha nervosa periférica. O split fat sign indica localização intermuscular, e aparece também no sarcoma sinovial [15]. O mesmo vale para a forma fusiforme [15].

Há modelos de laudo estruturado publicados e prontos para adaptar, com campos de localização, profundidade, tamanho, margem, morfologia e sinal, características de realce, porção mais agressiva como alvo de biópsia, necrose (nenhuma, menos de 50%, mais de 50%), aspecto radiográfico e ultrassonográfico, status dos tecidos circunjacentes, achados de estadiamento e impressão final [12][13]. A versão mais recente acrescenta um campo explícito de recomendação de conduta [13].

Em massa de aspecto agressivo ou indeterminado, o radiologista — sobretudo fora do centro terciário — deve recomendar clara e especificamente, na impressão final, o encaminhamento ao ortopedista oncológico ANTES da biópsia [12].

Tamanho, profundidade e crescimento: os três gatilhos

R1 · base

Se você levar uma única regra deste texto para casa, leve esta. Qualquer paciente com tumor maior ou igual a 5 cm, ou com achados de ultrassom indeterminados ou suspeitos, ou com suspeita clínica de malignidade, deve ser encaminhado a um centro de tratamento de sarcoma [7]. O mesmo vale para qualquer paciente com ressonância indeterminada ou suspeita [7]. E — este é o item que o painel registrou com 100% de concordância, sem exceção — pacientes com suspeita de sarcoma devem ser referidos ao centro antes da biópsia ou da cirurgia [7].

Figura 11. O caminho que evita a cirurgia sem diagnóstico.

Fonte: esquema original a partir de Noebauer-Huhmann et al., European Radiology, 2024; Hayes et al., British Journal of Cancer, 2025; Belzarena et al., JAAOS Global Research & Reviews, 2024. Licença: original.

Os sinais clínicos de alerta são simples: massa grande (maior que 5 cm), profunda e mais firme levanta suspeita de malignidade; massas pequenas e superficiais têm maior probabilidade de ser benignas [3]. Crescimento progressivo indica lesão mais agressiva; estabilidade favorece diagnóstico benigno, porque sarcomas tipicamente crescem rápido [3]. Aumento e diminuição alternados são comuns em cistos gangliônicos e hemangiomas e não são característicos de sarcomas [3]. Massa dolorosa é mais consistente com processo traumático ou inflamatório [3]. Tamanho acima de 50 mm sugere frequentemente malignidade [23].

Há exceções conhecidas, e elas importam justamente porque contradizem a regra. O sarcoma sinovial tem crescimento inicialmente lento, que dá falsa impressão de processo benigno [15]; o tempo médio até o diagnóstico é de 2 a 4 anos [17][18]. E o tamanho mediano do sarcoma ao diagnóstico permanece acima de 9 cm [10], o que mostra quanto o reconhecimento clínico falha em lesões profundas.

O NICE recomenda ultrassom de acesso direto urgente, a ser feito em 2 semanas, em adulto com nódulo inexplicado que aumenta de tamanho, e encaminhamento por via de suspeita de câncer se os achados sugerirem sarcoma ou se forem incertos com preocupação clínica persistente [10]. O consenso da ESSR recomenda revisão pela equipe de sarcoma e biópsia em no máximo 2 semanas, idealmente 1 [7].

Biópsia: quem faz, quando e por onde

R3 · fino

A biópsia é indicada quando a ressonância não fecha o diagnóstico ou quando a lesão tem características malignas [3]. A abordagem padrão é a core needle biopsy percutânea, com múltiplos fragmentos, em geral guiada por imagem [10]. Ela substituiu a biópsia aberta com bons argumentos: acurácia diagnóstica equivalente e complicações significativamente menores — 1% contra 4% numa meta-análise de 17 estudos [23].

Os números de acurácia são consistentes. Numa coorte de 193 pacientes, a entidade foi confirmada pela peça definitiva em 87% das core biopsies contra 89% das biópsias incisionais (p = 0,52), e o grau foi mantido em 87% contra 84% (p = 0,61) [11]. Na análise pareada de 19 pares, a entidade correta foi 98% para a core contra 96% para a aberta [11]. O ganho está no tempo: 8,4 dias da consulta inicial ao tumor board contra 15,6 dias (p < 0,002) [11]. A concordância da core guiada por ultrassom com o grau histológico da peça cirúrgica passa de 96% [23].

Três regras técnicas [11][23]:

• Múltiplas passagens. Pelo menos três cilindros; um artigo propõe quatro como número máximo suficiente [23]. Agulhas de até 14 G, porque calibres menores que 18 G têm rendimento significativamente menor [23]. Espécime de 10 mm ou mais rende significativamente mais que menos de 5 mm [23].
• Mire o tumor viável. O material deve vir das porções periféricas e das áreas que pareciam de maior grau na tomografia ou na ressonância prévia, porque as porções centrais podem ser necróticas [23]. O Doppler colorido antes da biópsia destaca as porções vascularizadas e viáveis [23].
• O trajeto é contaminado. Ele deve ser planejado para ser removido na cirurgia definitiva, e não se pode romper a barreira de um compartimento nem contaminar uma articulação [10][23]. Por isso a biópsia não é delegável: ela deve ser discutida com — ou feita por — quem vai operar [11][23].

Figura 12. Lesão intramuscular heterogênea, grande e mal delimitada. O Doppler colorido separa as porções necróticas das vascularizadas e ajuda a mirar a parte viável da lesão.

Fonte: Vasilevska Nikodinovska et al., Journal of Ultrasonography, 2022, Fig. 7. Licença: CC BY-NC-ND (reproduzida inteira e inalterada).

O caso que melhor ensina o erro de amostragem é o de uma paciente de 19 anos com tumor de perna: duas core biopsies da região posterior, escolhida para evitar o nervo fibular, foram inconclusivas; a biópsia aberta da região ventral, que era a que realçava, diagnosticou sarcoma de Ewing extraesquelético, com atraso de duas semanas e meia [11].

Figura 13. Erro de amostragem numa paciente de 19 anos com tumor heterogêneo e realçante da perna. Duas core biopsies percutâneas da região posterior (seta vermelha), escolhida para evitar o nervo fibular, foram inconclusivas. A biópsia aberta da região ventral, mais realçante (seta verde), diagnosticou sarcoma de Ewing extraesquelético — com duas semanas e meia de atraso.

Fonte: Kiefer et al., Scientific Reports, 2022, Fig. 4. Licença: CC BY 4.0.

A lição é explícita: uma core biopsy negativa não exclui malignidade [11]. É imperativo persistir no diagnóstico e correlacionar achados clínicos, radiológicos e patológicos [11].

Sobre a punção aspirativa por agulha fina: ela é consensualmente menos acurada e inferior tanto à biópsia incisional quanto à core [11], e não é recomendada como modalidade diagnóstica primária, embora possa confirmar recidiva ou metástase nodal [10]. Numa meta-análise, a acurácia da citologia aspirativa foi comparável à da core para separar benigno de maligno, mas o rendimento e a acurácia da core foram significativamente maiores para o diagnóstico exato [23].

Algumas lesões resistem à agulha. Lesões predominantemente císticas rendem significativamente menos que as sólidas [23]. Lesões adipocíticas e vasculares são difíceis pela heterogeneidade, porque a avaliação da arquitetura exige muito material [23]. Há alta taxa de falha em angiossarcomas, hemangiomas e lipossarcomas, e baixa acurácia em lipossarcomas de baixo grau, tumores vasculares e sarcomas sinoviais [23]. A acurácia da core em tumores lipomatosos atípicos ou bem diferenciados é de 81% [6].

No laudo pré-biópsia, indique explicitamente a porção mais agressiva como alvo — é um campo dos modelos de laudo estruturado publicados [12][13].

O “whoops”: por que a cirurgia acontece antes do diagnóstico

R3 · fino

A excisão não planejada — “whoops procedure” — é a ressecção de um sarcoma feita sem as modalidades diagnósticas pré-operatórias adequadas e sem intenção de obter margens livres [21]. Ela acontece em 23,4% dos pacientes que chegam a um centro de sarcoma [21], e em 83,2% dos casos a cirurgia foi feita em centro comunitário ou consultório privado [21].

Figura 14. O custo medido da excisão não planejada, comparada à cirurgia planejada no centro de sarcoma.

Fonte: esquema original a partir de Belzarena et al., JAAOS Global Research & Reviews, 2024. Licença: original.

A análise de causa-raiz identificou cinco obstáculos em sequência, todos preveníveis com encaminhamento oportuno [21]:

1. Presunção incorreta de diagnóstico benigno — 45,8% dos casos.
2. Falha em obter o exame de imagem apropriado — 76,6% não tiveram ressonância com e sem contraste; 42,1% não tiveram imagem nenhuma.
3. Laudos de imagem incorretos — o laudo estava errado ou inconclusivo em 67,6% dos casos com imagem. Os erros mais comuns na ressonância foram “massa benigna inespecífica” (30%) e “hematoma” (17,5%).
4. Falha em solicitar biópsia — de 70 pacientes com tumor maior que 5 cm, apenas 8 foram biopsiados.
5. Laudo de biópsia incorreto — 6 desses 8 vieram errados ou inconclusivos.

Os diagnósticos presumidos mais frequentes dão a dimensão do problema: lipoma em 24,3%, cisto em 18,7%, hematoma ou lesão vascular em 4,7% [21]. E há um viés que o radiologista precisa conhecer: o médico solicitante escreve a hipótese benigna no pedido, o que pode enviesar a leitura [21].

Uma ressalva importante sobre hematoma: hematomas fora do contexto de anticoagulação, discrasia sanguínea ou causa iatrogênica são incomuns [21], e atribuir uma massa nova a trauma remoto é armadilha frequente [16][21]. Pacientes frequentemente relatam trauma recente que associam ao tumor mas que pode ser não relacionado e enganoso [7].

A conduta proposta pelos autores cabe numa linha, e ela é sua: o radiologista que lauda deve recomendar explicitamente o encaminhamento a centro especializado de qualquer massa inespecífica ou preocupante maior que 5 cm [21].

Parte 2 — Aprofundando (R4 e radiologista MSK)

A classificação OMS 2020 e o que ela mudou para quem lauda

R4 · especialista

A 5ª edição da classificação OMS de tumores de partes moles saiu em 2020, sete anos depois da anterior, como consenso de um board multidisciplinar de patologistas, oncologistas, geneticistas, radiologistas e cirurgiões [2]. Ela organiza os tumores em onze categorias pela diferenciação histológica, e — o que interessa mais na prática — subcategoriza por comportamento biológico em quatro faixas: benigno (não recorre após ressecção), intermediário localmente agressivo (infiltrativo, alta recidiva, sem metástase), intermediário raramente metastatizante (metástase em menos de 2% dos casos) e maligno [2][23]. Outro artigo conta 12 categorias na mesma classificação [20][23]; a OMS reconhece mais de 100 tipos de tumores de partes moles [20].

As mudanças que mais aparecem no laudo:

• Os sarcomas indiferenciados de células redondas pequenas de osso e partes moles ganharam capítulo próprio, separado da categorização dos tumores de partes moles [2]. Eles incluem o sarcoma de Ewing e três grupos “Ewing-like”: sarcomas com rearranjo de CIC (dois terços dos Ewing-like, com sobrevida em 5 anos de 43% contra 77% do Ewing), sarcomas com alterações de BCOR e sarcomas de células redondas com fusões EWSR1 não-ETS [2]. Os termos PNET e tumor de Askin não são mais recomendados [2].
• Hemangiopericitoma deixou de ser entidade em 2013 e hoje é apenas um padrão histológico de vasos ramificados em chifre de veado, visto em tumor fibroso solitário, sarcoma sinovial e MPNST [2].
• Histiocitoma fibroso maligno foi removido em 2013; os casos inclassificáveis passaram a sarcoma pleomórfico indiferenciado [2][11].
• Fibrossarcoma do adulto virou “fibrossarcoma, não especificado de outro modo” entre os tumores malignos fibrogênicos [14].
• O schwannoma melanótico foi renomeado tumor melanótico maligno de bainha nervosa, pela evidência crescente de comportamento agressivo [2].
• Os tumores mesenquimais fosfatúricos saíram de “raramente metastatizantes” e ganharam subtipos benigno e maligno [2].

Um dos artigos oferece um léxico de sinais nomeados organizado numa tabela, que vale ter à mão: target sign, fascicular sign, split-fat sign, chocolate-chip cookie sign (tumor fibroso solitário), bright cap sign (mixoma), swirl sign (angiomixoma agressivo), zone phenomenon (miosite ossificante), triple sign e bowl of grapes (sarcoma sinovial), aspecto em cabo coaxial (lipomatose do nervo), lasagne sign (elastofibroma), fascial tail sign e dark bands (fibromatose), skin tail sign (DFSP), MRI tail sign (mixofibrossarcoma) e blooming (tumor tenossinovial de células gigantes) [2].

A advertência dos próprios autores fecha a seção: as características de imagem das novas entidades ainda não foram descritas e são esperadas para os próximos anos [2].

Os sarcomas que você mais vai encontrar

R4 · especialista

Lipossarcoma, leiomiossarcoma e sarcoma pleomórfico indiferenciado são os sarcomas mais comuns do adulto; rabdomiossarcoma, sarcoma de Ewing e sarcoma sinovial dominam na criança [2]. Vale um mapa com o que discrimina cada um, porque a maioria não tem achado patognomônico e o que sobra são pistas.

O sarcoma pleomórfico indiferenciado (UPS) é diagnóstico de exclusão — não há marcador histológico ou molecular de linhagem específica [17]. Corresponde a 25 a 40% dos sarcomas de partes moles do adulto [3] e predomina no membro inferior, com coxa acima de perna e ambas acima do membro superior, do retroperitônio e do tronco [17]. À imagem, massa arredondada ou oval inespecífica com realce heterogêneo e possíveis necrose e hemorragia interna [17]. Pode erodir ou invadir osso adjacente, e tem calcificação intratumoral em cerca de 15% dos casos [17] — outro artigo registra 5 a 20%, tipicamente puntiforme e curvilínea com predileção periférica [20]. É também o sarcoma de partes moles mais frequente após radioterapia [3]. UPS de alto grau pode mostrar disseminação em cauda semelhante à do mixofibrossarcoma [17]. Vale registrar que os autores de uma das revisões consideram muitos tumores rotulados de UPS — que chamam de “designação lata de lixo” — melhor caracterizados como sarcomas fibroblásticos/miofibroblásticos pleomórficos de alto grau [17].

O leiomiossarcoma representa 10 a 20% das neoplasias mesenquimais malignas e metastatiza com alta frequência para os pulmões [17]. Tem um achado praticamente patognomônico quando presente: tumores extrauterinos podem surgir dentro ou em íntima associação com a parede vascular, com obliteração da luz do vaso [17]. Sem essa origem vascular, a imagem é inespecífica. Calcificação é rara: num estudo com 118 casos nenhuma foi identificada à tomografia, e em duas séries a evidência radiológica apareceu em apenas 15% dos casos [20]. A distinção entre leiomiossarcoma uterino e leiomioma benigno é difícil e a semelhança leva a excisões não planejadas e a morcelamento*, o que piora significativamente o desfecho por disseminação peritoneal [17].

• é um procedimento cirúrgico que consiste em cortar um órgão ou tecido volumoso (como o útero ou um mioma) em pedaços menores para que ele possa ser retirado por pequenas incisões em cirurgias minimamente invasivas, como a laparoscopia.

O tumor maligno da bainha nervosa periférica (MPNST) corresponde a 3 a 10% das neoplasias malignas de partes moles, e 25 a 50% dos casos se associam à neurofibromatose tipo 1, o fator de risco isolado mais importante [17]. Neurofibromas plexiformes profundos têm risco particularmente alto de transformação [17]. São em geral maiores, com margens mal definidas e necrose central, o que os separa dos benignos, e surgem preferencialmente em grandes troncos nervosos e em localização profunda, com predileção por extremidades proximais e região paraespinhal [2][20]. A regra prática de suspeição: lesão mal definida ou infiltrativa, mudança rápida no intervalo, necrose interna, mudança clínica e, especialmente, contexto de NF1 [3]. Calcificação em MPNST é excessivamente rara — quando há calcificação num tumor de bainha nervosa, pense em schwannoma antigo [20].

O angiossarcoma é raro (menos de 1% dos sarcomas de partes moles) e tem prognóstico ruim, com sobrevida global de 6 a 16 meses [17]. Quase metade surge no couro cabeludo e apenas 10% em partes moles profundas [17][20]. Os fatores de risco são linfedema crônico (síndrome de Stewart–Treves) e radiação prévia, com a maioria dos angiossarcomas pós-radiação da mama surgindo dentro de 5 a 10 anos [17]. A imagem é inespecífica, e há uma armadilha específica: em angiossarcomas cutâneos do couro cabeludo ou da mama irradiada, o espessamento cutâneo pode ser o único achado radiológico saliente, difícil de separar da induração radioinduzida [17].

O sarcoma epitelioide aparece no subcutâneo ou na derme da porção distal das extremidades de adolescentes e adultos jovens, entre 10 e 35 anos; a localização mais comum é o membro superior distal — mãos e antebraços em 58% dos casos [17]. Quando profundo, é maior e firmemente aderido a tendões e fáscia, com alto potencial de recidiva [17]. O edema peritumoral é frequente e denota disseminação fascial, e a taxa de envolvimento nodal regional é alta [17].

O sarcoma alveolar de partes moles (ASPS) corresponde a 0,5 a 1% dos sarcomas, ocorre entre 15 e 35 anos e envolve músculos profundos das extremidades em 60% dos casos [17]. Ele tem a assinatura de imagem mais distinta do grupo: massa intramuscular altamente vascularizada, com alto sinal em T1, ausência de necrose central e grandes vasos intra e peritumorais que aparecem como flow voids [17]. Cresce devagar e os sintomas são negligenciados, de modo que cerca de 65% dos adultos e 30% das crianças já têm metástases ao diagnóstico — pulmões, cérebro, osso ou linfonodos [17].

O rabdomiossarcoma é o sarcoma de partes moles mais comum da criança, com mais de 50% de todos os sarcomas da infância e cerca de 80% dos casos abaixo dos 10 anos [17]. Tipicamente surge em sítios desprovidos de músculo estriado [17]. As características de ressonância são inespecíficas: T1 intermediário, T2 intermediário a hiperintenso, realce heterogêneo [17]. O que muda a conduta é o estadiamento: envolvimento nodal locorregional em até 55% dos casos, com doença nodal em trânsito particularmente comum nos subtipos alveolares [17].

O sarcoma fibromixoide de baixo grau (LGFMS) merece uma linha por ser a armadilha inversa: histologia enganosamente branda, com células fusiformes de atipia mínima e raras mitoses, e até 45% dos pacientes desenvolvendo doença metastática, usualmente torácica, às vezes vários anos após a cirurgia definitiva [17]. Na ressonância é não homogêneo, com duas zonas — componentes fibrosos de baixo sinal em T1 e T2 com discreto realce, e componentes mixoides de alto sinal em T2 — que geram um padrão giriforme identificado na maioria dos casos [17]. Ao contrário do mixofibrossarcoma, tem pouco edema ao redor e não se estende pela fáscia [1].

No laudo, quando um desses padrões aparecer — origem vascular, flow voids com T1 alto, espessamento cutâneo isolado em mama irradiada —, nomeie a hipótese. É a única forma de o estadiamento certo ser pedido.

Compartimento e margem: o que o cirurgião decide com o seu laudo

R4 · especialista

O tratamento principal do sarcoma de partes moles é a ressecção ampla, equilibrando controle local e preservação da função [12][15]. A decisão entre salvamento de membro e amputação depende em boa parte do que o laudo descreve. Vale conhecer o vocabulário cirúrgico, porque ele muda o peso de cada descritor [15]:

• Ressecção radical — remove todo o compartimento que contém a massa. Excelente controle local, com comprometimento funcional possivelmente significativo.
• Ressecção ampla — corta por tecido normal, afastado da pseudocápsula (a zona reativa ao redor do tumor).
• Ressecção marginal — remove a massa inteira em bloco, sem manguito de tecido normal; o plano passa pela pseudocápsula. Combinada com radioterapia, ressecções marginais próximas podem ter prognóstico equivalente ao das amplas.
• Excisão intralesional — o plano passa pelo tumor. Remoção em fragmentos e violação grosseira.

Sobre a margem, o artigo faz uma observação que contraria a intuição: o tamanho da margem é muito discutido e frequentemente irrelevante — o tipo de tecido na margem importa mais. Vários centímetros de gordura ou de músculo podem equivaler a um milímetro de tecido fascial [15]. O AJCC define R0 como margem livre, R1 como células tumorais microscópicas na borda tingida e R2 como margem macroscopicamente positiva [10].

Quatro relações precisam de descrição explícita:

Fáscia. Ela é frequentemente barreira à extensão tumoral, e malignidades subcutâneas têm maior probabilidade de perfurá-la ou de mostrar amplo contato fascial [15].

Osso. A invasão óssea é incomum — 5 a 12% dos sarcomas de partes moles — mas indica pior prognóstico por denotar extensão extracompartimental [15]. O indicador mais acurado de invasão é a alteração anormal de sinal cortical e medular; a quantidade de gordura preservada entre a lesão e o osso e o grau de encarceiramento entram na avaliação [15]. Interface osso–partes moles normal, mesmo com edema peritumoral que chegue ao osso nas sequências sensíveis a liquido, está fortemente associada à ausência de invasão; o simples contato sem alteração de sinal cortical tem baixa especificidade [15]. Quando o sarcoma apenas tangencia o periósteo, a ressecção só do periósteo pode dar margem adequada [15].

Feixe neurovascular. Descreva se está deslocado perifericamente ou encarceirado, e estime a porcentagem de encarceiramento. A ausência de plano gorduroso em 180° foi proposta como corte para definir encarceiramento; acima de 270°, na experiência dos autores, em geral não se consegue dissecar a estrutura sem violar o tumor [15]. Nervos raramente são invadidos mesmo quando encarceirados, e diferenciar contato, aderência e invasão por imagem pode ser impossível [15]. Um pequeno grau de contato permite neurólise — descolar o tumor deixando a adventícia ou o epineuro, ainda com margens negativas [15].

Pele. Envolvimento cutâneo gera defeito de partes moles após a ressecção e exige cobertura, com consulta à cirurgia plástica [15].

O capítulo do IDKD acrescenta itens que mudam a decisão entre neoadjuvância e cirurgia primária: violação de compartimento muscular, envolvimento neurovascular, invasão de órgão e invasão óssea [12]. E lembra que, em região anatomicamente complexa como a pelve, pode-se antecipar necessidade de impressão 3D para planejamento [12].

No laudo, use imagens axiais T1 sem saturação de gordura para descrever a relação com estruturas adjacentes, e registre a porcentagem de encarceiramento quando houver contato neurovascular [15].

Cauda fascial, edema peritumoral e realce peritumoral

R4 · especialista

Estes três achados são parentes e não são sinônimos, e a diferença entre eles muda a extensão da ressecção e o campo da radioterapia. As definições operacionais são precisas [15]:

• Edema peritumoral — aumento de sinal em T2 com aspecto infiltrativo e bordas plumosas, sem efeito de massa.
• Realce peritumoral — realce além das bordas do tumor, também sem efeito de massa.
• Cauda fascial (tail sign) — realce fascial espesso que se estende a partir da margem tumoral.

O realce peritumoral, mais do que o edema isolado, tem maior probabilidade de representar tecido invadido por tumor [15]. Descrever as caudas realçantes é crítico para garantir margens negativas, porque a recidiva local pode ocorrer na região da cauda [15]. E a extensão do sinal anormal circunjacente pesa no planejamento da radioterapia neoadjuvante, pelo maior risco de complicações ao irradiar área mais ampla [15]. O capítulo do IDKD diz o mesmo em outras palavras: reportar edema inflamatório, hemorragia e as “fascial tails” é crucial, porque essas áreas podem conter células tumorais e precisam entrar no plano de tratamento [12].

Duas ressalvas impedem a leitura simplista. A primeira: tumores benignos e de grau intermediário também mostram caudas — mixoma, fasciíte nodular e fibromatose são os exemplos citados [15]. A segunda, mais perigosa: alguns sarcomas de alto grau não exibem edema peritumoral, e a ausência de alterações reativas ao redor não deve ser tomada como evidência de indolência biológica [17].

Um par que vale memorizar: o sinal da cauda fascial da fibromatose desmoide, com bandas colagenizadas e extensão linear ao longo dos planos fasciais, é visto em até 90% dos casos e sugere o diagnóstico [14]; o “staghorn sign” — extensão tumoral digitiforme para músculo ou gordura subcutânea — acompanha o anterior e ajuda a separar a desmoide do tumor tenossinovial de células gigantes [19].

Mixofibrossarcoma: o sarcoma que se espalha pela fáscia

R4 · especialista

O mixofibrossarcoma é um dos sarcomas de partes moles mais comuns no idoso, entre 60 e 80 anos, com leve predomínio masculino [14][17]. Metade das lesões é intramuscular e metade está na derme e no subcutâneo, e em geral medem menos de 10 cm [14]. O que o distingue não é a matriz mixoide — é a forma de crescer.

Enquanto a maioria dos sarcomas de partes moles cresce como massa redonda ou oval discreta, o mixofibrossarcoma tem borda infiltrativa macro e microscópica que se estende por distâncias substanciais ao longo de planos anatômicos normais, particularmente os fasciais [17]. Na ressonância isso se manifesta como projeções curvilíneas ou caudas que partem da massa principal [17]. O correlato histológico são vasos sanguíneos longos e curvilíneos com condensação celular perivascular, achado diagnóstico útil [14].

As consequências são todas clínicas. A recidiva local fica entre 50 e 70% [1], e é particularmente alta em lesões subcutâneas [14]. Lesões de baixo grau tendem a recidivar como doença de alto grau, com maior predileção para metástase [1]. O padrão infiltrativo pode ser a primeira manifestação da recidiva local e, por simular alterações pós-tratamento e tecido de granulação, atrasa o diagnóstico na vigilância [17]. E mixofibrossarcoma com menos de 10% de componente mixoide tem risco de recorrência semelhante ao do sarcoma pleomórfico indiferenciado de alto grau [17].

A recomendação cirúrgica que sai disso é explícita: a inspeção cuidadosa das caudas é obrigatória no planejamento da ressecção, devem ser previstas margens generosas de tecido remotas à massa principal, e pode ser justificado retardar o fechamento definitivo da ferida até o resultado histológico final das margens [17].

No laudo, meça as caudas e diga até onde elas vão. Uma massa de 6 cm com cauda que percorre 9 cm de fáscia é uma operação diferente de uma massa de 6 cm.

Sarcoma sinovial: o tumor que se disfarça de benigno

R4 · especialista

O sarcoma sinovial é o quarto sarcoma de partes moles mais prevalente, com 5 a 10% do total, e é a malignidade mais comum da extremidade inferior entre 15 e 40 anos [18]. Apesar do nome, não se origina de células sinoviais: é tumor mesenquimal de células fusiformes com graus variáveis de diferenciação epitelial, identificado pela translocação SS18-SSX [18]. Menos de 5% têm conexão com a             sinóvia [18].

O problema deste tumor é comportamental. Ele cresce devagar, começa pequeno (< 5 cm) e tem margens bem definidas — e por isso é classificado inicialmente como lesão benigna [18]. O tempo médio até o diagnóstico é de 2 a 4 anos [17][18].

Figura 15. Sarcoma sinovial de aspecto não agressivo em mulher de 42 anos (tipo monofásico). Massa oval bem definida de cerca de 1,6 × 1,6 × 2,3 cm, com sinal homogêneo e relativamente alto em T2, sem alteração do sinal adjacente, e realce relativamente homogêneo. É exatamente esse padrão que leva ao erro de benignidade.

Fonte: Cho et al., Cancers, 2023, Fig. 4. Licença: CC BY 4.0.

A regra prática: radiologistas e ortopedistas oncológicos devem evitar categorizar esses tumores como benignos, porque presumir benignidade gera atraso diagnóstico e pode impactar o prognóstico [18]. Uma lesão pequena, bem circunscrita e homogeneamente hiperintensa em sequências sensíveis a líquido pode ser um sarcoma sinovial mimetizando cisto gangliônico ou bursa — com risco de biópsia excisional inadequada por incisão transversa [18].

O achado que ajuda é a calcificação.

Figura 16. Calcificação puntiforme em sarcoma sinovial de homem de 28 anos (tipo monofásico). (A, B) Radiografias lateral e AP do joelho mostram calcificação puntiforme em opacidade de partes moles do fêmur distal. (C) Angiotomografia mostra a mesma calcificação em massa com realce heterogêneo.

Fonte: Cho et al., Cancers, 2023, Fig. 1. Licença: CC BY 4.0.

Calcificação em massa de partes moles adjacente a uma articulação sugere fortemente sarcoma sinovial [18]. Ela ocorre em até 30% dos casos e tende a ser excêntrica ou periférica [18][20]. Há dois padrões: finas e puntiformes (menores que 2 mm) e espículas grosseiras (maiores que 3 mm) [18]. As finas e puntiformes são atípicas em outros tumores malignos de partes moles e características do sarcoma sinovial [18]. Numa série, todos os 17 casos calcificados tinham morfologia estipulada; em outra, todos os seis casos tinham calcificação puntiforme periférica [20]. A radiografia é normal em até 50% dos casos, particularmente em lesões pequenas [17].

Nas lesões grandes aparecem os dois sinais nomeados.

Figura 17. Sarcoma sinovial de aspecto agressivo em homem de 61 anos. (A, B) Massa multilobulada de sinal heterogêneo no antebraço esquerdo, com áreas hiperintensas em T2 entremeadas por septos hipointensos — o aspecto de “bowl of grapes”. (C, D) Nível líquido-líquido, sugerindo hemorragia. (E) Sinal iso a alto em T1, compatível com componente hemorrágico. (F) Realce heterogêneo.

Fonte: Cho et al., Cancers, 2023, Fig. 6. Licença: CC BY 4.0.

O “bowl of grapes” é a massa multicística com intensidades de líquido variáveis e níveis líquido-líquido, formada por áreas hiperintensas entremeadas por septos hipointensos em T2 [18]. Os níveis líquido-líquido resultam de produtos hemáticos sedimentados e só ficam visíveis quando a imagem é adquirida em plano dependente da gravidade [18]; ocorrem em cerca de 20% dos casos [17].

Figura 18. O “triple sign” em sarcoma sinovial de homem de 54 anos (tipo indiferenciado). (A, B) Massa mal definida de cerca de 8,5 × 5,4 × 9,2 cm com sinal heterogêneo incluindo áreas de sinal baixo, iso e alto em relação ao músculo. (C) Sinal iso a alto em T1, sugerindo componente hemorrágico. (D) Realce heterogêneo.

Fonte: Cho et al., Cancers, 2023, Fig. 7. Licença: CC BY 4.0.

O “triple sign” são áreas concomitantes de hiperintensidade (necrose, cistos ou hemorragia), isointensidade (elementos celulares) e hipointensidade (calcificação, fibrose ou sangue antigo) em relação ao músculo [18]. Aparece em mais de um terço dos casos [17]. Mais de 40% dos sarcomas sinoviais mostram alto sinal em T1 e em T2, por hemorragia [17].

Nenhum dos dois é exclusivo: bowl of grapes, níveis líquido-líquido e triple sign também aparecem no sarcoma pleomórfico indiferenciado e no hemangioma [18].

Os fatores prognósticos de imagem, que valem entrar no laudo, são contraintuitivos num ponto: a calcificação é favorável. Calcificação extensa associou-se a sobrevida em 5 anos de 82%, com recidiva local de 32% e doença metastática de 29% [18]; a sobrevida global mediana foi de 84,9 meses nos calcificados contra 55,2 meses nos não calcificados [18]. Já tamanho maior que 5 cm, ausência de calcificação, hemorragia intratumoral e triple sign se associaram significativamente a pior sobrevida livre de doença [18]. A sobrevida em 5 anos é de 64% para tumores menores que 5 cm contra 26% para massas maiores [18].

No laudo, quando houver massa justa-articular em paciente jovem com calcificação puntiforme, escreva o nome: sarcoma sinovial deve ser considerado. A biópsia depende dessa frase.

Tumor tenossinovial de células gigantes e o diferencial do T2 escuro

R4 · especialista

A classificação OMS 2013 renomeou as entidades pelo padrão de crescimento: a antiga sinovite vilonodular pigmentada virou tipo difuso (D-TSGCT), e o tumor de células gigantes da bainha tendínea virou tipo localizado (L-TSGCT) [19]. Como não há distinção histológica clara entre os dois subtipos, o diagnóstico depende da avaliação radiológica e da apresentação clínica [19] — o que coloca o radiologista no centro da decisão.

A incidência é bem diferente: 45 por milhão pessoas-ano para o localizado contra 5 por milhão para o difuso [19]. A recidiva também: menos de 15% no localizado contra 50% na doença intra-articular difusa e 33 a 50% na extra-articular [19]. O difuso é intra-articular em sua origem, unilateral e monoarticular, com joelho em 70% e quadril em 15% [19].

Figura 19. Os três critérios que separam os subtipos do tumor tenossinovial de células gigantes. (A) Tipo localizado no pé: massa única de margem circunscrita, com hipointensidade periférica ávida (detalhe) — a pseudocápsula colagenosa. (B) Tipo difuso no pé: múltiplos nódulos distintos, margem infiltrativa e hipointensidade periférica ausente (detalhe).

Fonte: Choi et al., Cancers, 2024, Fig. 5. Licença: CC BY 4.0.

Três parâmetros separam os subtipos na ressonância [19]: a nodularidade (classificação de Al-Qattan: tipo I, tumor único arredondado ou multilobulado; tipo II, dois ou mais tumores distintos e separados), a margem (circunscrita ou infiltrativa) e a hipointensidade periférica, que corresponde à pseudocápsula colagenosa. O L-TSGCT tem pseudocápsula densa; o D-TSGCT não tem, e cresce em lençol ao longo da sinóvia [19]. O parâmetro mais sensível e com maior odds ratio para D-TSGCT extra-articular é justamente a ausência de hipointensidade periférica [19].

O marco clássico de imagem é o blooming em gradiente-eco — artefato de suscetibilidade paramagnética pela hemossiderina, com sinal desproporcionalmente baixo em relação às sequências spin-eco [19]. Ele não é exclusivo: hemangioma sinovial e artropatia hemofílica também o produzem [19]. O realce pelo contraste, por sua vez, é inespecífico e cobre todo o espectro — ausente, periférico, heterogêneo ou homogêneo — sem diferença estatisticamente significativa entre os dois subtipos [19].

Figura 20. Os quatro itens de relação com estruturas adjacentes no tumor tenossinovial de células gigantes tipo difuso, em T1 com saturação de gordura pós-contraste. (A) Envolvimento articular na metatarsofalângica. (B) Erosão óssea da tíbia. (C) Infiltração das fibras do tendão extensor e do músculo interósseo. (D) Englobamento de mais de 180° do feixe neurovascular.

Fonte: Choi et al., Cancers, 2024, Fig. 6. Licença: CC BY 4.0.

A relação com estruturas adjacentes é o que decide ressecabilidade, e a lista é reutilizável para qualquer massa periarticular [19]: envolvimento articular e cartilaginoso; envolvimento ósseo, com erosão extrínseca de margens escleróticas bem definidas que pode ser profunda e simular invasão medular agressiva; envolvimento músculo-tendíneo-ligamentar; e envolvimento neurovascular, definido como acometimento de mais de 180° do feixe. Vale um detalhe anatômico elegante: a prevalência de erosão óssea depende da capacidade volumétrica da articulação — joelho, que descomprime para bursas adjacentes, erode menos; quadril, ombro, cotovelo e tornozelo erodem mais [19]. O envolvimento articular e cartilaginoso é o achado de maior especificidade para D-TSGCT [19].

O diferencial do “T2 black synovitis” cabe numa tabela mental [19]:

Entidade	O que separa
Sinovite hemossiderótica	Também faz blooming, mas espessura sinovial máxima na bursa suprapatelar e realce menor
Condromatose sinovial	Corpos livres mineralizados com baixo sinal em todas as sequências; 85% calcificam — a TC resolve
Artropatia amiloide	Poliartrite simétrica e sem efeito paramagnético no GRE; mais de 5 anos de hemodiálise
Artrite reumatoide crônica	Poliartrite bilateral e simétrica, pequenas articulações, “rice bodies”
Gota tofácea	Distribuição poliarticular assimétrica; TC de dupla energia identifica os cristais de urato
Fibroma da bainha tendínea	Baixo sinal em faixas e central, não granular e periférico como no TSGCT

No laudo de D-TSGCT, descreva os quatro itens de relação com estruturas adjacentes e nomeie o subtipo — é dele que sai a escolha entre artroscopia e artrotomia com sinovectomia.

Tumores vasculares e malformações: o flebólito decide

R4 · especialista

A terminologia deste grupo é notoriamente confusa, e o termo “hemangioma” é usado de forma inapropriada com frequência — malformações venosas são chamadas de hemangioma ou hemangioma cavernoso rotineiramente [5]. A classificação ISSVA, adotada em 2014 e revisada em 2018, separa tumores vasculares (benignos, borderline e malignos) de malformações vasculares (capilares, linfáticas, venosas, arteriovenosas e fístulas) [5].

Dois fatos poupam erro em adulto: hemangioma infantil (Glut-1 positivo) e hemangioma congênito rapidamente involutivo não existem em adultos [5]. E os hemangiomas congênitos não involutivos, epitelioides e fusiformes não regridem espontaneamente [5].

Figura 21. Mulher de 72 anos com massa dolorosa na coxa direita. (a) Massa intramuscular heterogeneamente hiperintensa em T2 com saturação de gordura (seta branca), contendo flebólitos (seta preta). (b) Sinal heterogeneamente hiperintenso em T1. (c) Realce moderado em T1 tardio com saturação de gordura. (d) A patologia indicou malformação venosa trombosada. O flebólito foi o único achado de imagem com associação estatisticamente significativa a malformação vascular.

Fonte: Marcelin et al., Insights into Imaging, 2024, Fig. 4. Licença: CC BY 4.0.

O estudo que testou os achados de imagem contra a patologia em 31 adultos encontrou um único discriminador estatisticamente significativo: o flebólito, presente em 0 dos tumores vasculares e em 6 das malformações (p = 0,0365) [5]. Edema perilesional, gordura, flow voids, relação sinal-ruído e contraste-ruído em T1, STIR e pós-contraste — nada disso separou os grupos [5]. E o desempenho global da imagem foi assimétrico: sensibilidade de 100% com especificidade de 0 a 33% [5].

Há um resultado incômodo nesse estudo que merece leitura cuidadosa. A concordância entre a leitura de ressonância fora do centro e a patologia foi apenas razoável, e a concordância entre as análises patológicas dentro e fora do centro foi ruim, com kappa de −0,0949 [5]. Oito pacientes (25,8%) com diagnóstico local de tumor vascular foram reclassificados como malformação vascular na revisão [5]. A conclusão dos autores é que ressonância e Doppler não conseguem diferenciar malformação vascular atípica de tumor vascular benigno, e que biópsia ou ressecção devem ser feitas [5].

A diferença importa porque o tratamento é outro: escleroterapia percutânea e ablação térmica guiada por imagem são eficazes em malformações venosas sintomáticas, enquanto tumores vasculares vão para biópsia ou excisão cirúrgica [5].

Uma nota técnica que muda protocolo: ao contrário das malformações arteriovenosas, o protocolo de ressonância para tumor vascular não inclui rotineiramente angio-RM dinâmica time-resolved — a fase tardia pós-contraste é preferida; a imagem dinâmica fica reservada a avaliar shunt arteriovenoso [5]. E o shunt é o critério de imagem mais importante para diagnosticar malformação arteriovenosa, e não pode ser avaliado na histologia [5].

No laudo, use o vocabulário da ISSVA. “Hemangioma” numa lesão de adulto quase sempre é o termo errado.

Difusão: o que ela resolve e onde ela mente

R4 · especialista

A difusão entrou no protocolo tumoral de vários serviços com boas razões: ajuda a diferenciar benigno de maligno, estima grau (tumores de alto grau restringem mais), identifica a área de maior celularidade como alvo de biópsia — alto sinal em DWI e baixo ADC —, separa lesão sólida de cística sem contraste e monitora resposta ao tratamento [15]. Há números: a difusão mostrou sensibilidade superior a 90% para diferenciar tumores de partes moles não gordurosos benignos de malignos [14], e em tumores da bainha nervosa periférica ADC mínimo abaixo de 1,0 × 10⁻³ mm²/s e ADC médio abaixo de 1,15 × 10⁻³ mm²/s sugerem MPNST [17].

O problema são as exceções, e elas vêm em pares simétricos.

Figura 22. Pseudorrestrição por efeito de T2 black-out em mulher de 29 anos com tumor tenossinovial de células gigantes difuso do fêmur distal. (A, B) Massa de baixo sinal na fossa poplítea em T2 com saturação de gordura. (C) Baixo sinal também em T1, por deposição extensa de hemossiderina. (D, E) Baixo sinal nas imagens de b baixo e b alto. (F) ADC pseudo-baixo no mapa.

Fonte: Choi et al., Cancers, 2024, Fig. 7. Licença: CC BY 4.0.

De um lado, lesões benignas que restringem. O tumor tenossinovial de células gigantes é o exemplo canônico [15]. E a explicação é instrutiva: a hemossiderina e os produtos hemáticos geram efeito de “T2 black-out”, que produz um ADC pseudo-baixo, abaixo de 1,0 × 10⁻³ mm²/s, sem que haja hipercelularidade [19]. Ou seja, o ADC baixo pode ser artefato de sinal T2 ausente, não densidade celular.

Figura 23. Restrição verdadeira, para comparação, em homem de 46 anos com tumor tenossinovial de células gigantes difuso do pé. (A) Sinal heterogeneamente alto a baixo em T2 com saturação de gordura. (B) Sinal iso a baixo em T1. (C) Realce heterogêneo. (D, E) Sinal alto persistente nas imagens de b baixo e b alto. (F) ADC baixo na mesma área.

Fonte: Choi et al., Cancers, 2024, Fig. 8. Licença: CC BY 4.0.

Do outro lado, tumores malignos que não restringem: os condroides e os mixoides [15]. Um lipossarcoma mixoide pode não mostrar restrição nenhuma no mapa de ADC [15].

Há ainda um efeito de perfusão que confunde a leitura: em valores de b abaixo de 200–400 s/mm² a imagem sofre influência da perfusão microcapilar, e lesões hiperperfundidas — como o TSGCT — aparecem realçadas nas imagens de b baixo [19]. Na análise de ADC fracional, os ADCs calculados a partir de pares de b baixo são maiores que os de b alto por esse motivo [19].

O consenso da ESSR reflete essa incerteza: a difusão com cálculo do ADC “pode ser útil”, e foi o item com a concordância mais baixa de toda a seção técnica — 67% [7]. Quando usada, a recomendação é de pelo menos dois, idealmente três valores de b, variando de 50 s/mm² até no máximo 800 ou 1000 s/mm² [7].

No laudo, reporte valores de ADC apenas para lesões em que a difusão demonstra sinal de água [12], e sempre confira o sinal em T2 antes de chamar um ADC baixo de restrição.

Tumores lipomatosos: onde a decisão deixa de ser radiológica

R4 · especialista

Uma análise de decisão entre 14 centros europeus de sarcoma, membros do grupo de sarcomas da EORTC, mostrou algo que o radiologista precisa saber: não há consenso sobre o que fazer com boa parte das lesões lipomatosas [6]. Os centros usaram seis critérios — heterogeneidade na imagem, localização superficial, localização no tronco, tamanho, história de crescimento e sintomas relacionados ao tumor [6]. Profundidade foi o critério mais usado (12 de 14 centros) e heterogeneidade veio em seguida (10 de 14); metade dos centros não considerou crescimento e cinco não usaram tamanho [6]. Os cortes de tamanho variaram de 2 a 10 cm entre os nove centros que os definiram [6].

Figura 24. Combinações de critérios com taxa de consenso de pelo menos 75% entre 14 centros europeus de sarcoma. O limite inferior arbitrário de tamanho é 0 cm e o superior 15 cm — [0,5] significa lesão menor que 5 cm. A combinação com 93% de consenso está destacada em negrito. HF: características de heterogeneidade. CNB: core needle biopsy.

Fonte: Naimi et al., Insights into Imaging, 2025, Fig. 1. Licença: CC BY 4.0.

O consenso máximo — 93% — foi para: lesão lipomatosa profunda, maior que 7 cm e sintomática vai para core needle biopsy, independentemente da região corporal [6]. Quase todos os desfechos com consenso acima de 75% envolveram características heterogêneas levando a biópsia [6]. Do outro lado, o maior consenso para seguimento foi de apenas 71%: lesão fora do tronco, menor que 3 cm, sem crescimento, sem sintomas e homogênea [6]. E a ressecção primária teve consenso baixo em tudo — o valor máximo foi 64% [6]. Onze combinações de critérios ficaram sem consenso nenhum [6].

Definição útil que o estudo padroniza: superficial versus profundo se define pela relação com a fáscia de revestimento (investing fascia) — tumores superficiais não a envolvem [6]. E “heterogeneidade” agrupa calcificação, densidade óssea, tamanho das septações e intensidade de sinal, com homogeneidade indicando tumor não agressivo [6].

Dois dados reforçam a segurança de acompanhar lesões pequenas: numa série de 248 pacientes não se encontrou nenhum ALT menor que 5 cm, e em outra de 178 pacientes não houve malignidade em massas menores que 5 cm [6]. Já a probabilidade de ALT/LBD ou desdiferenciado aumenta em pacientes acima de 60 anos, tumores acima de 10 cm e localização em membro inferior [6]. Curiosamente, a meta-análise não identificou sintomas como fator discriminante entre ALT e lesões benignas — mas os centros usam sintomas como critério mesmo assim [6].

O consenso ESSR converge: para ALT adipocítico superficial e de extremidade não ressecado primariamente, seguimento por ultrassom; para tumores retroperitoneais ou em regiões sem margem suficiente (LBD), ressonância sem contraste ou tomografia em intervalos anuais, ou quando o paciente relatar aumento de dor, de tamanho ou tethering [8].

No laudo, descreva os critérios que alimentam essa decisão — profundidade em relação à fáscia de revestimento, tamanho, homogeneidade — em vez de dar um veredicto. A conduta é institucional.

Estadiamento: para onde cada subtipo vai

R4 · especialista

A disseminação dos sarcomas de partes moles é predominantemente hematogênica, e as metástases a distância são mais comuns em pulmões, seguidos de osso, linfonodos, fígado, cérebro e tecido subcutâneo [8]. A investigação mais importante é a tomografia multidetectores de tórax sem contraste, que deve ser feita em todos os casos de sarcoma de alto grau — item com 100% de concordância no painel da ESSR [8]. Metástases ósseas e pulmonares são 5 a 12 vezes mais prováveis em sarcomas localizados abaixo da fáscia profunda e de grau moderado ou alto [8].

Alguns subtipos exigem desvios do protocolo padrão [8][10][17]:

• Lipossarcoma mixoide — propensão a metástases extrapulmonares; os sítios precoces mais comuns são partes moles e osso, com metástases pulmonares em geral mais tardias. Lesões ósseas podem ser ocultas na tomografia, o que justifica ressonância de coluna ou de corpo inteiro no estadiamento inicial e na vigilância [17]. A ESSR recomenda ressonância de corpo inteiro, com 96% de concordância, e registra que a baixa avidez ao FDG gera mais falsos-negativos no PET [8].
• Sarcoma alveolar de partes moles, sarcoma de células claras e angiossarcoma — ressonância de crânio no estadiamento, com 96% de concordância [8].
• Rabdomiossarcoma — FDG-PET/TC ou PET/RM de corpo inteiro associados a TC de tórax diagnóstica [8].
• Sarcoma de Ewing extraesquelético — ressonância de corpo inteiro com TC de tórax [8].
• MPNST em neurofibromatose tipo 1 — ressonância de corpo inteiro preferida ao PET, porque não expõe a radiação ionizante [8]. O risco vitalício de MPNST na NF1 é de aproximadamente 10% [8][10].

Figura 25. Frequência de metástase linfonodal por subtipo de sarcoma de partes moles.

Fonte: esquema original a partir de Souza et al., Radiologic Clinics of North America, 2022, Tabela 4. Licença: original.

O envolvimento linfonodal é incomum nos sarcomas — cerca de 4 a 5% no conjunto [8][17] — mas concentra-se em poucos subtipos: rabdomiossarcoma (20 a 55%, com o alveolar no topo), sarcoma de células claras, sarcoma epitelioide, lipossarcoma mixoide, sarcoma de Ewing e angiossarcoma [17]. O sarcoma sinovial estava tradicionalmente nessa lista, mas dados recentes do SEER sugerem risco em linha com a taxa global de 5% [15][17] — outro artigo mantém metástases nodais em 8 a 27% [18]. A presença de linfonodo regional acometido (N1) associa-se a sarcomas grandes, de alto grau e abaixo da fáscia profunda [8]. Atenção ao estadiamento: na 8ª edição do AJCC, em sarcoma de tronco e extremidades N1 corresponde a estádio IV mesmo sem metástase a distância [8].

Sobre a 8ª edição do AJCC, vale conhecer as controvérsias que os próprios autores registram: a designação de metástase nodal regional como estádio IV, a exclusão da profundidade tumoral como fator prognóstico independente e a divisão dos tumores maiores que 10 cm em duas categorias T (T3 > 10 ≤ 15 cm; T4 > 15 cm) em vez de uma só [12][17].

E o nódulo pulmonar continua sendo um problema não resolvido: a tomografia revelou nódulos pulmonares em 39,5% dos pacientes com sarcoma de alto grau; 92% dos nódulos maiores que 5 mm eram malignos, mas também 33% dos menores ou iguais a 5 mm e 20% dos menores ou iguais a 3 mm [8]. O SUVmax correlaciona-se com malignidade com especificidade de 97,2%, mas sensibilidade de apenas 59,7%, o que torna o FDG-PET/TC insatisfatório para diferenciar nódulos pequenos [8].

Vigilância: quanto tempo, com que intervalo e com quê

R4 · especialista

Não existem recomendações baseadas em evidência para o seguimento de rotina em sarcomas tratados cirurgicamente [9][24], e uma pesquisa mostrou grande variação entre centros, sem acordo sobre imagem, intervalos ou duração [10]. O que existe são propostas, e vale conhecer a da ESSR porque ela é a mais detalhada.

Figura 26. Intervalos de vigilância pós-tratamento propostos pelo consenso ESSR 2024.

Fonte: esquema original a partir de Noebauer-Huhmann et al., European Radiology, 2025 (parte III), Tabela 2. Licença: original.

Exame de base não antes de 3 meses após o tratamento (ressecção ou terapia adjuvante, o que vier por último) [9]. Sarcoma de alto grau: a cada 3–4 meses nos anos 1 a 3, a cada 6 meses nos anos 4 e 5, anualmente dos anos 6 a 10. Sarcoma de baixo grau: a cada 6 meses nos anos 1 a 3, anualmente dos anos 4 a 10 [9]. Seguimento regular durante os primeiros 10 anos; além de 10 anos apenas em lipossarcoma bem diferenciado retroperitoneal e lipossarcoma mixoide [9]. Em caso de recidiva, o algoritmo reinicia [9]. Em sarcoma grau 1 com ressecção R0, o seguimento iniciado pelo paciente pode ser considerado após o ano 5, em pacientes aderentes [9].

A diretriz britânica propõe intervalos ligeiramente diferentes — grau intermediário/alto a cada 3–4 meses nos primeiros 2–3 anos, depois duas vezes ao ano até 5 anos e anualmente, por 8 a 10 anos no total; baixo grau a cada 6 meses por 5 anos e depois anual [10].

O método de escolha para vigilância local é a ressonância [9]. Em sarcomas de membros, o ultrassom por sonografista experiente é alternativa válida e custo-efetiva quando a ressonância é inconclusiva por artefato, contraindicada ou indisponível; e em lesões subcutâneas de baixo grau, cuja recidiva seria provavelmente palpável, a vigilância com ultrassom pode ser considerada [9]. Para doença metastática, tomografia de tórax [9].

Alguns dados reforçam a vigilância por imagem. Mais de 90% das primeiras recidivas locais ocorrem nos primeiros 5 anos após cirurgia combinada com radioterapia, e todas em 15 anos [9]. Sarcomas maiores que 10 cm associam-se a recidivas tardias, acima de 5 anos [9]. A imagem local identificou número estatisticamente maior de recidivas do que o exame clínico, e 11% das recidivas (34 de 325) eram clinicamente indetectáveis [9]. Num estudo recente, 30% das recidivas eram clinicamente inaparentes e menores — volume médio de 7,0 cm³ contra 71,9 cm³ das detectáveis clinicamente — e o atraso mediano até a detecção foi de 20,1 meses por imagem contra 28,6 meses por exame clínico [9].

E há uma técnica de leitura simples e eficaz: a morfologia da recidiva local na ressonância é estreitamente semelhante à do sarcoma inicial, enquanto as alterações pós-terapêuticas são diferentes [9]. Isso é argumento suficiente para sempre comparar com a ressonância pré-operatória, não apenas com o exame mais recente [9][15].

Recidiva local na ressonância: qual critério confirma e qual só exclui

R4 · especialista

Uma revisão sistemática com meta-análise de 10 estudos organizou os critérios de ressonância para recidiva local e mediu o desempenho de cada um. O resultado é útil porque separa os critérios por função [24].

Figura 27. Sensibilidade e especificidade agrupadas de cada critério de ressonância para recidiva local de sarcoma de partes moles.

Fonte: esquema original a partir de Kwee & Kwee, European Radiology, 2022, Tabela 3. Licença: original.

O critério mais usado e mais equilibrado é a presença de uma massa: sensibilidade agrupada de 80,9% e especificidade de 77,0% [24]. Os critérios de sinal puro têm sensibilidade alta e especificidade péssima — hiperintensidade em T2 com 82,4% e 11,0%, hipo/isointensidade em T1 com 82,0% e 14,3%, realce pelo contraste com 95,9% e 12,3% [24]. Eles servem para excluir, não para confirmar. A explicação é que a gravidade e a duração das alterações de sinal induzidas por radiação variam muito [24].

Os critérios que confirmam vêm das técnicas funcionais: massa com baixo sinal no mapa de ADC é o mais específico, com especificidade de 95,3% e sensibilidade de 67,5%; e o realce arterial precoce e rápido no contraste dinâmico tem o melhor equilíbrio, com sensibilidade de 91,3% e especificidade de 84,7% [24]. A combinação também funciona: num dos estudos, “massa com alto sinal em T2 e realce após contraste” alcançou sensibilidade de 90,0% e especificidade de 97,7% [24].

Há uma pergunta prática que a revisão responde parcialmente. Dois estudos compararam diretamente ressonância com e sem gadolínio e não encontraram diferença significativa em sensibilidade nem em especificidade, independentemente da experiência do intérprete [24]. Os autores concluem que é justificável fazer ressonância sem contraste em paciente com contraindicação ao gadolínio [24]. Mas num desses estudos o ganho do gadolínio foi grande justamente entre leitores menos experientes: o residente passou de 61,5% para 100% de sensibilidade e o ortopedista oncologista de 53,9% para 84,6% [24].

O diferencial que mais atrapalha é a cicatriz com aspecto de massa (mass-like scarring), e é exatamente ela que a difusão e o contraste dinâmico ajudam a separar [24]. O Doppler colorido também ajuda a distinguir recidiva de tecido fibroso, hematoma e seroma no sítio pós-operatório — mas a ausência de sinal Doppler não exclui recidiva, porque a cicatrização interfere na proliferação vascular [9].

No laudo de seguimento, diga se há massa, descreva o comportamento na difusão e no dinâmico, e compare com o exame pré-operatório. “Alterações pós-cirúrgicas” sem essa comparação não é laudo.

Elastografia, radiômica e IA: onde elas estão de fato

R4 · especialista

Três tecnologias aparecem repetidamente nesta revisão e merecem um balanço honesto, porque a distância entre o que elas prometem e o que elas entregam hoje é grande.

Elastografia. O princípio é a lei de Hooke: a elasticidade é a razão entre a tensão aplicada e a deformação resultante [22]. Em elastografia por strain, a rigidez é expressa como razão entre a lesão e um tecido de referência, geralmente a gordura subcutânea; em shear wave, mede-se a velocidade da onda em m/s ou o módulo em kPa [22]. A premissa é que tumores malignos são mais rígidos — mas rigidez alta não indica invariavelmente malignidade nem maciez confirma benignidade [22]. Uma revisão sistemática de 12 estudos com 1554 pacientes encontrou diferença estatisticamente significativa nos parâmetros elastográficos entre lesões benignas e malignas em apenas 5 dos 12 estudos [22]. Os falsos negativos clássicos são lipossarcomas bem diferenciados, que podem ser moles como lipomas; os falsos positivos, fibromatoses desmoides e schwannomas, que podem ser incomumente rígidos [22]. O consenso da ESSR é categórico: a elastografia não é considerada necessária e não há prova suficiente para recomendá-la na diferenciação benigno versus maligno, com 88% e 94% de concordância [7]. Onde ela parece ter valor real é como guia de biópsia: mirar as áreas mais rígidas melhorou o rendimento diagnóstico em cerca de 10% [22]. E integrada a ultrassom multiparamétrico — escala de cinzas, Doppler e elastografia — a performance sobe para sensibilidade e especificidade acima de 85% em escores compostos [22].

Radiômica. Uma revisão sistemática de 49 artigos de radiômica de sarcomas mostrou onde está a fragilidade [4]. A mediana do banco de dados foi de 60 pacientes (19 a 226) [4]. Apenas 18 estudos (37%) fizeram análise de reprodutibilidade das features; a validação clínica foi relatada em 19 (39%), e a validação externa ou independente em apenas 5 (10%) [4]. Em nenhum estudo a segmentação foi completamente automatizada [4]. Os modelos existem e funcionam nos seus próprios dados — um Rad-score construído a partir de T2 e T1 pós-contraste em 193 pacientes atingiu AUC de 0,885 no treino e 0,845 na validação interna, com acurácia de 82,1% e 80,0% [25] —, mas a recomendação da revisão é clara: estudos futuros devem ser multi-institucionais e incluir teste externo com bancos grandes e independentes, para levar a radiômica da pesquisa pré-clínica ao estágio clínico [4].

Inteligência artificial. O ganho mais concreto hoje não é diagnóstico: é a reconstrução por deep learning, que reduziu em mais de 50% o tempo de aquisição sem comprometer a qualidade de imagem, com melhora de ruído, contraste e nitidez em tumores musculoesqueléticos [13]. Num exemplo publicado, uma sequência T2 de fêmur inteiro caiu de 16 min 47 s para 9 min 34 s, com economia total de 34 minutos em cinco sequências [13]. A segmentação automatizada reduz a variabilidade inter e intraobservador, e uma solução minimamente interativa — o usuário clica em dois pontos próximos às margens extremas em três dimensões — economizou até 94% do tempo da segmentação manual [13]. Em tumores ósseos os modelos já combinam segmentação, detecção e classificação; em partes moles a generalização é menos certa pela variedade de tipos tumorais e de protocolos [13].

Sistemas de laudo estruturado. Já existem MY-RADS (2019, para mieloma), ACR Bone-RADS (2023), SSR Bone-RADS (2022), BTI-RADS e ST-RADS (2022), com validações em andamento [13]. Para partes moles especificamente, há uma nova versão do Soft Tissue-RADS apoiada pelo ACR, publicada recentemente, com estudos de validação em curso [13]. Enquanto esses sistemas não são amplamente adotados, a recomendação é que o radiologista avalie e reporte ativamente as características que o cirurgião precisa — especialmente a relação da massa com feixes neurovasculares e articulações [13].

 

Pontos-chave

• A ordem importa: ultrassom para lesão superficial menor que 5 cm, ressonância para o resto, e ressonância antes da biópsia, sempre [7].
• Tamanho maior ou igual a 5 cm, profundidade, crescimento rápido ou imagem indeterminada são gatilhos de encaminhamento ao centro de sarcoma — antes da biópsia e antes de qualquer cirurgia [7][10][21].
• Sinal e realce descrevem a matriz do tumor; não decidem benignidade nem grau [15].
• Sarcomas de partes moles em geral têm bordas bem definidas, porque deslocam em vez de infiltrar [15].
• Na lesão adipocítica, o que faz subir de degrau é o tecido não gorduroso: septos maiores que 2 mm, nódulo não lipomatoso, menos de 75% de gordura, tamanho [17][20]. Só o MDM2 fecha [6][10].
• Massa justa-articular calcificada em paciente jovem: pense em sarcoma sinovial e escreva isso [18][20].
• Cauda fascial, edema e realce peritumoral não são a mesma coisa; o realce peritumoral é o que mais provavelmente contém tumor [15].
• ADC baixo pode ser artefato de T2 black-out em lesão com hemossiderina; tumor mixoide maligno pode não restringir [15][19].
• No seguimento, massa com ADC baixo e realce arterial precoce confirmam recidiva; sinal em T2 e realce simples apenas excluem [24].
• Compare sempre com a ressonância pré-operatória: a recidiva se parece com o tumor original, a cicatriz não [9].

 

Referências

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