Segunda-feira de manhã, a lista de trabalho chega com três ressonâncias de coxa de jogadores que sentiram “uma fisgada” no fim de semana. O clube quer saber se o atleta joga no domingo. O laudo que diz apenas “estiramento muscular grau 2” não ajuda ninguém: não diz onde está a lesão, que tecido rompeu, nem o que isso significa para o retorno. É exatamente essa a lacuna que este texto quer fechar.

Lesão muscular é a lesão mais comum no esporte, e a imagem tem papel crescente no manejo dela, sobretudo no atleta de alto nível [3][17]. O erro mais frequente de quem começa não é deixar de ver a lesão. É descrevê-la mal: confundir edema com ruptura, ignorar o tendão intramuscular, dar grau alto para um sinal que não é lesão, ou prometer ao clube um prazo que a imagem não sustenta.

No fim, você deve conseguir definir o exame certo na hora certa, reconhecer os padrões de lesão na ressonância e no ultrassom, aplicar as classificações que os clubes usam e escrever um laudo que responda à pergunta de quem pediu — sabendo também o que a imagem não consegue prever.

Como ler este texto. A Parte 1 monta o assunto do zero, com etiquetas indicando em que momento da residência cada bloco costuma ser cobrado. A Parte 2 é para R4 e radiologista MSK.

O que você vai levar daqui

1. Localizar a lesão muscular no esqueleto de tecido conjuntivo do músculo — junção miofascial, junção miotendínea e tendão intramuscular — e explicar por que isso muda o prognóstico.
2. Escolher entre ultrassom e ressonância, e o momento de cada um, para o cenário clínico que chega.
3. Diferenciar, na ressonância, edema sem ruptura, ruptura parcial, ruptura completa e os simuladores (DOMS, edema pós-exercício, ERSA).
4. Aplicar a BAMIC e reconhecer as diferenças entre ela, a classificação de Munique e a FC Barcelona-Aspetar-Duke.
5. Descrever as fases da cicatrização na ressonância e os sinais que sugerem risco de nova lesão.

Parte 1 — Iniciando o assunto (R1 a R3)

Por que este assunto está em toda lista de trabalho

R1 · base

Quanto do esporte é lesão muscular? Muito. No futebol de elite, lesões musculares respondem por 31% de todas as lesões; 37% dos jogadores perdem treino ou jogo por uma delas a cada temporada, e uma equipe de 25 atletas soma cerca de 15 lesões musculares por temporada [18]. No atletismo, chegam a 48% das lesões em competição [12]. Estimativas gerais ficam em torno de 40% das lesões no futebol e no atletismo e 20% em outros esportes [17].

Quatro grupos concentram o problema. No futebol, isquiotibiais, adutores, quadríceps e panturrilha somam 92% das lesões musculares [18]. Mais de 90% de todas as lesões musculares estão no membro inferior [2]. A Figura abaixo mostra a distribuição.

Figura 1. Distribuição das lesões musculares no futebol de elite pelos quatro grupos mais acometidos.

Fonte: esquema original a partir de Mueller-Wohlfahrt et al., Br J Sports Med, 2013 (texto). Licença: original.

Por que esses músculos? Os artigos convergem em três características: músculos que cruzam duas articulações (biarticulares), com alta proporção de fibras de contração rápida (tipo II) e que trabalham em contração excêntrica — contraindo enquanto são alongados [2][15][17]. O reto femoral no chute e o bíceps femoral no sprint são os exemplos clássicos [2].

A recidiva é o outro motivo de atenção. No futebol de elite, 16% das lesões musculares são recidivas, com afastamento 30% maior que a lesão original [18]. Lesão prévia no mesmo músculo é o fator de risco mais consistente para nova lesão [10][14][17]. Um retorno precoce, baseado numa lesão subestimada, é causa plausível dessas recidivas [18].

No laudo, isso se traduz numa exigência simples: nomear o músculo específico, não o grupo. “Lesão dos isquiotibiais” é pouco; “lesão da junção miotendínea proximal da cabeça longa do bíceps femoral” é o que o clube precisa.

A anatomia que decide o prognóstico

R1 · base

O que exatamente rompe quando um músculo “estira”? Para responder, você precisa enxergar o músculo como fibras musculares presas a um esqueleto de tecido conjuntivo. Cada fibra é envolvida pelo endomísio; grupos de fibras formam fascículos, envolvidos pelo perimísio; o músculo inteiro é envolvido pelo epimísio [13][17]. Essas camadas são contínuas e formam os tendões nas inserções [9].

Dentro do ventre, o conjuntivo não é só embalagem. Tendões intramusculares, aponeuroses, septos e fáscias transmitem força, e a distribuição deles varia de músculo para músculo conforme a função [3]. Tendão e aponeurose cicatrizam mais devagar que a fibra muscular, e é por isso que o estado do conjuntivo pode determinar o tempo de recuperação [23].

As lesões indiretas se concentram nas interfaces entre fibra muscular e conjuntivo. Teh e Rubin nomeiam três locais principais: a junção entre músculo e fáscia (junção miofascial, periférica), a junção entre músculo e tendão principal (junção miotendínea principal) e a junção em torno do tendão intramuscular (junção miotendínea central) [9]. Isern-Kebschull e colaboradores agrupam as duas últimas sob o nome junção mioconjuntiva (myoconnective junction) [3]. A Figura abaixo mostra esses pontos no eixo músculo-tendão-osso.

Figura 2. Eixo músculo-tendão-osso e os locais de lesão: junção tendão-osso, junção miotendínea principal, junção miotendínea central (em torno do tendão intramuscular), junção miofascial e ventre.

Fonte: Teh & Rubin, IDKD Springer, 2026, Fig. 16.1. Licença: CC BY-NC-ND 4.0.

A idade muda o elo fraco. No esqueleto imaturo, a apófise não fundida cede antes — a lesão típica é a avulsão apofisária. No adulto jovem e de meia-idade, cede a junção miotendínea. No idoso, o tendão, muitas vezes já degenerado [2][3][9].

Cada músculo tem o seu desenho de conjuntivo, e vale olhar os três mais cobrados. Nos isquiotibiais, a cabeça longa do bíceps femoral e o semitendíneo nascem por um tendão conjunto na tuberosidade isquiática; o semimembranoso tem origem separada, anterolateral [3]. No reto femoral, os tendões direto e indireto se fundem num tendão curto, e o tendão indireto continua dentro do ventre como septo central [3]. No sóleo, há fascículos medial e lateral, septo central e aponeurose posterior, com grande variação individual [3].

Figura 3. Distribuição do tecido conjuntivo nos isquiotibiais: tendão comum proximal da cabeça longa do bíceps e do semitendíneo, rafe do semitendíneo, junção miotendínea distal do bíceps com seus zíperes profundo e superficial, e regiões A, B e C do semimembranoso.

Fonte: Isern-Kebschull et al., Insights into Imaging, 2020, Fig. 1. Licença: CC BY 4.0.

Figura 4. Tecido conjuntivo do reto femoral: tendões direto e indireto, septo central (continuação do tendão indireto), aponeurose e fáscia anteriores, aponeurose e fáscia posteriores.

Fonte: Isern-Kebschull et al., Insights into Imaging, 2020, Fig. 2. Licença: CC BY 4.0.

Figura 5. Tecido conjuntivo do sóleo: fascículos medial e lateral, septo central e aponeurose posterior.

Fonte: Isern-Kebschull et al., Insights into Imaging, 2020, Fig. 3. Licença: CC BY 4.0.

Repare nas três figuras que a lesão pode estar na periferia (fáscia, aponeurose) ou no centro (septo, tendão intramuscular). Essa distinção vai reaparecer em toda classificação e em quase todo dado de prognóstico. No laudo, ela vira uma frase obrigatória: em que estrutura de conjuntivo a lesão está ancorada.

Direta ou indireta: dois mecanismos, duas lesões

R1 · base

O atleta levou uma pancada ou sentiu a dor sozinho? A pergunta separa as duas grandes famílias. A lesão indireta, sem contato, ocorre quando a carga excede a capacidade do tecido, quase sempre em contração excêntrica [17]. É responsável por cerca de 96% das lesões musculares no futebol [18]. A lesão direta resulta de contato — contusão por trauma contuso ou laceração por trauma penetrante [13][17].

A contusão tem comportamento próprio. Fica mais em músculos junto ao osso, como o vasto intermédio sobre a diáfise femoral, e costuma produzir edema do subcutâneo adjacente [3]. O atleta muitas vezes continua jogando [18]. Contusões cicatrizam mais rápido que as lesões por estiramento, com retorno frequente em cerca de uma semana [2][9]. A Figura mostra o aspecto típico: edema “em pena” em torno de um hematoma no vasto intermédio.

Figura 6. Contusão por trauma direto: STIR coronal (a) e axial (b) com edema em pena ao redor de hematoma no vasto intermédio.

Fonte: Thierfelder et al., Insights into Imaging, 2019, Fig. 1. Licença: CC BY 4.0.

Uma observação de terminologia antes de seguir. Munique recomenda abandonar “strain” (estiramento), por ser termo biomecânico usado de forma indiscriminada, e usar “ruptura” (tear) para lesões com dano estrutural [18]. A BAMIC segue a mesma linha [12]. Outros artigos da base ainda usam “strain” como sinônimo de lesão indireta [15][19]. No laudo, prefira “lesão muscular” como termo geral e “ruptura” quando houver dano estrutural visível.

Ultrassom: técnica e anatomia normal

R1–R2

Como fazer um ultrassom de músculo que responda alguma coisa? O transdutor é linear de alta frequência para músculos superficiais — faixas citadas de 10 a 22 MHz — e linear de menor frequência ou convexo para músculos profundos e pacientes musculosos [13][21]. O campo de visão estendido (panorâmico) ajuda a medir lesões longas [13][21].

A rotina começa na região sintomática, em transversal e depois longitudinal, e percorre o músculo da origem à inserção: ênteses, junção miotendínea, epimísio, septos e fáscia [13][21]. A comparação com o lado contralateral é essencial para lesões pequenas [8][13]. Pressão excessiva do transdutor pode comprimir um hematoma liquefeito e escondê-lo [8].

O músculo normal tem assinatura própria. No eixo longo, bandas hipoecoicas de fibras alternam com linhas ecogênicas do perimísio, num padrão de “nervuras de folha”; no eixo curto, fundo hipoecoico com pontos ecogênicos, o “céu estrelado” [13][21]. Veja as duas imagens do gastrocnêmio medial.

Figura 7. Ultrassom normal do gastrocnêmio medial no eixo longo: fibras hipoecoicas alternando com linhas ecogênicas do perimísio (padrão em nervuras de folha).

Fonte: Paoletta et al., Medicina, 2021, Figure 1. Licença: CC BY 4.0.

Figura 8. Ultrassom normal do gastrocnêmio medial no eixo curto: fundo hipoecoico com pontos ecogênicos (padrão em céu estrelado).

Fonte: Paoletta et al., Medicina, 2021, Figure 2. Licença: CC BY 4.0.

A principal armadilha é a anisotropia: o tendão e o músculo ficam hipoecoicos quando o feixe não está perpendicular e simulam lesão [13][15]. Um vaso intramuscular proeminente também pode imitar defeito estrutural — o Doppler ou seguir o vaso resolve [15].

O exame dinâmico acrescenta o que a imagem parada não mostra. Na contração, o músculo normal move as fibras de forma sincrônica; na lesão, há movimento assincrônico e separação das fibras (diástase) [13]. É também o único modo confiável de ver hérnia muscular, que pode sumir em repouso [2][15].

Para os isquiotibiais, Balius e colaboradores propõem um mapa em quatro áreas, o “diapasão invertido”: cabo (origem na tuberosidade), curva (metade proximal), braço medial (semitendíneo e semimembranoso) e braço lateral (as duas cabeças do bíceps) [5].

Figura 9. Os isquiotibiais como um diapasão invertido: cabo (origem), curva (metade proximal), braço medial (semitendíneo e semimembranoso) e braço lateral (cabeças do bíceps), com estruturas e marcos de cada área.

Fonte: Balius et al., Skeletal Radiology, 2019, Fig. 3. Licença: CC BY 4.0.

O marco mais útil fica na coxa proximal-média. Em eixo curto, o nervo ciático aparece no centro de uma estrela ecogênica de três pontas — o sinal da Mercedes-Benz —, com o tendão conjunto numa ponta, o semitendíneo medial e o bíceps lateral [5][25].

Figura 10. Coxa proximal-média em eixo curto: o nervo ciático no centro da estrela ecogênica de três pontas (sinal da Mercedes-Benz), com o tendão conjunto, o semitendíneo, o bíceps e a membrana do semimembranoso.

Fonte: Balius et al., Skeletal Radiology, 2019, Fig. 5. Licença: CC BY 4.0.

No laudo de ultrassom, registre o que foi examinado, o lado comparado e se houve avaliação dinâmica. Sem isso, um exame negativo não quer dizer muita coisa.

Ressonância: o protocolo que funciona

R1–R2

O que a ressonância precisa ter para responder à pergunta do clube? A base é sempre a mesma: uma sequência sensível a líquido com supressão de gordura — STIR, T2 ou DP com saturação — e uma sequência T1 [2][9][15]. A sequência sensível a líquido mostra edema, ruptura e hematoma; o T1 mostra hemorragia subaguda, cicatriz antiga, atrofia e infiltração gordurosa [3][15]. Contraste não é necessário no trauma agudo [2][9].

Os detalhes técnicos importam mais aqui do que em outras regiões, porque o que decide o prognóstico é uma estrutura fina de conjuntivo. Os artigos recomendam campo de 1,5 T otimizado ou 3 T, bobina de superfície, cortes finos (menos de 4 mm) e campo de visão pequeno (menos de 30 × 30 cm) [3][16]. Um marcador na pele no ponto de dor máxima orienta o exame [3][12][15].

Os planos seguem a orientação do músculo. O axial dá a área de secção transversa e a anatomia; coronal e sagital dão a extensão longitudinal e o envolvimento do tendão [12]. Coronal serve melhor para lesões mediais e laterais; sagital, para anteriores e posteriores [16]. O exame deve incluir a inserção mais próxima da lesão, que define se ela é proximal ou distal [12].

Há duas escolas quanto à extensão do exame. Uma examina só o segmento acometido, unilateral, com alta resolução; outra faz um axial bilateral de campo amplo para achar dor referida ou edema sutil [15]. O consenso de Londres não atingiu acordo sobre a comparação lado a lado [4].

No laudo, cite a técnica o suficiente para o leitor saber o que o exame consegue ver: plano, sequências e se o membro contralateral foi incluído.

Quando fazer o exame

R2

A lesão foi ontem à noite. Faço o ultrassom agora, ou espero? O tempo muda o que cada método mostra, e as fontes não dizem a mesma coisa — veja a Figura antes do texto.

Figura 11. Janelas de tempo para ultrassom e ressonância após a lesão, segundo as fontes da base; as recomendações divergem (ver ‘Onde a base diverge’).

Fonte: esquema original a partir de Allen & Jacobson 2021, Palermi et al. 2025, Paton et al. 2023, Pollock et al. 2014, Mueller-Wohlfahrt et al. 2013 e Kassarjian & Lee 2026. Licença: original.

No ultrassom, o problema é o sangue fresco. Nas primeiras horas, a hemorragia é ecogênica e se confunde com as interfaces fibroadiposas do músculo [8]. Um exame com menos de 2 horas pode subestimar a lesão [13], e um exame nas primeiras 24 horas pode ser falso-negativo [15]. Por isso o ultrassom “à beira do campo” é impreciso [8]. Palermi e colaboradores situam a janela ideal em 48 a 72 horas, quando o hematoma já se liquefez [13].

Na ressonância, a recomendação mais citada é 24 a 48 horas após a lesão [4][12]. Mas há quem defenda fazer o mais cedo possível, idealmente em horas, antes que o sangue acumulado esconda o conjuntivo [3]. E há quem diga que depois de 24 horas a ressonância superestima a extensão da lesão, porque o edema se espalha à distância [8].

Em comum, todos concordam que a lesão muito recente e muito pequena pode parecer quase normal, e que um exame negativo cedo, com clínica forte, merece reavaliação [15][16].

Na leitura do questionário/história do paciente, anote sempre o intervalo entre lesão e exame. Ele muda a interpretação do edema e do hematoma.

Os padrões de lesão na ressonância

R2

Como separar, na imagem, edema de ruptura? Isern-Kebschull e colaboradores organizam os achados pelo tecido lesado, e o esquema deles é o melhor mapa mental para começar [3].

Figura 12. Padrões de lesão aguda na ressonância, por tecido: tendão (a1–a3), junção mioconjuntiva periférica (b1–b3), junção mioconjuntiva central ou septal (c1–c3) e fibras musculares (d1–d3), do menos ao mais grave.

Fonte: Isern-Kebschull et al., Insights into Imaging, 2020, Fig. 4. Licença: CC BY 4.0.

Leia a figura de cima para baixo. No tendão, a gravidade vai do alongamento (sinal levemente aumentado, halo peritendíneo sutil) à ruptura parcial e à ruptura completa, com gap de líquido e perda de continuidade [3]. Na junção mioconjuntiva, o achado típico é o edema intersticial “em pena” (feathery), que disseca o espaço entre as fibras; ele pode vir sem ruptura, com gap de fibras ou com perda de tensão do conjuntivo [3]. Nas fibras, a gravidade vai da distorção arquitetural — fibras mal definidas — à ruptura franca, com gap e perda do ângulo de penação [3].

Três sinais merecem ser decorados. O edema em pena marca a interface lesada. A perda de tensão — o tendão intramuscular frouxo ou ondulado (wavy) — indica ruptura de fibras daquele tendão [9]. O hematoma intramuscular indica ruptura macroscópica de fibras [9].

O lugar do edema diz qual interface rompeu. Edema periférico aponta lesão miofascial; edema centrado na junção miotendínea principal aponta lesão dela; edema central no ventre, paralelo ao tendão intramuscular, aponta a junção miotendínea central [9]. A Figura mostra as três no reto femoral.

Figura 13. Lesões do reto femoral nas três localizações: miofascial periférica (a, b), junção miotendínea central em torno do tendão intramuscular (c, d) e junção miotendínea principal com ruptura completa e hematoma (e, f).

Fonte: Teh & Rubin, IDKD Springer, 2026, Fig. 16.2. Licença: CC BY-NC-ND 4.0.

Um achado que não deve assustar: líquido intermuscular é muito frequente e não tem, por si, valor prognóstico demonstrado [3][20].

No laudo, descreva nesta ordem: estrutura de conjuntivo envolvida, presença de gap mensurável, perda de tensão, e só depois edema e hematoma.

Do grau 0 ao grau 3: a graduação que todo mundo entende

R2

Antes das classificações modernas, o que se usava — e ainda se usa? A escala em três ou quatro graus, derivada do ultrassom de Peetrons e adaptada à ressonância, é o sistema de ressonância mais comum [2]. Ela é simples e confiável, mas diz pouco sobre comprimento, localização e tendão [10].

Na versão de ressonância, grau 0 é o exame normal [2][15]. Grau 1 é edema, hipersinal “em pena” sem ruptura de fibras [2]. A Figura mostra um grau 1 no reto femoral.

Figura 14. Lesão grau 1 do reto femoral: STIR coronal (a) e axial (b) com edema em pena, sem descontinuidade de fibras.

Fonte: Thierfelder et al., Insights into Imaging, 2019, Fig. 2. Licença: CC BY 4.0.

Grau 2 é a ruptura parcial, e aqui cabe muita coisa: de pequenas descontinuidades a rupturas subtotais [2]. As duas figuras seguintes mostram as pontas desse espectro — um grau 2 leve e outro grave, com ruptura de mais de 20 cm no reto femoral.

Figura 15. Lesão grau 2 leve: STIR coronal com ruptura parcial do reto femoral, edema e hematoma.

Fonte: Thierfelder et al., Insights into Imaging, 2019, Fig. 3. Licença: CC BY 4.0.

Figura 16. Lesão grau 2 grave: T2 com saturação de gordura sagital com ruptura subtotal de mais de 20 cm e hematoma no reto femoral.

Fonte: Thierfelder et al., Insights into Imaging, 2019, Fig. 4. Licença: CC BY 4.0.

Grau 3 é a ruptura completa; a retração deve ser medida e relatada, porque pode indicar cirurgia [2].

Figura 17. Lesão grau 3 dos isquiotibiais: DP com saturação de gordura axial (a), coronal (b) e T2 sagital (c).

Fonte: Thierfelder et al., Insights into Imaging, 2019, Fig. 5. Licença: CC BY 4.0.

A amplitude do grau 2 é a maior fraqueza do sistema: ele junta lesões com evoluções muito diferentes, e não avalia o tendão intramuscular [2]. Na prática, Heiss e colaboradores lembram que o objetivo principal é separar lesão sem ruptura de fibras (recuperação em uma a duas semanas) de lesão com ruptura e hematoma (várias semanas) [15].

No laudo, se usar esta escala, diga explicitamente se há ruptura de fibras e meça a retração no grau 3. O número sozinho não basta.

O hematoma no ultrassom

R2

Por que o mesmo hematoma parece tão diferente em dois exames? Porque o sangue muda. Na fase aguda, até cerca de 48 horas, o hematoma é hiperecoico e mal definido; entre 48 e 72 horas ele se liquefaz e fica anecoico ou hipoecoico; depois aparecem debris e fragmentos de coágulo, e pode restar uma cicatriz focal [13][21]. A maioria dos hematomas intramusculares resolve em 6 a 8 semanas [13].

Figura 18. Evolução do aspecto ultrassonográfico do hematoma muscular ao longo do tempo.

Fonte: esquema original a partir de Palermi et al., Br J Sports Med, 2025, e Paoletta et al., Medicina, 2021. Licença: original.

Na fase subaguda, o hematoma fica fácil de ver e medir. A Figura mostra uma ruptura grau 2 do glúteo médio, com interrupção de fibras e hematoma hipoecoico.

Figura 19. Lesão grau 2 do glúteo médio no ultrassom: interrupção de fibras com hematoma hipoecoico local.

Fonte: Paoletta et al., Medicina, 2021, Figure 3. Licença: CC BY 4.0.

Dois sinais ajudam na lesão de alto grau. O gap entre os cotos, preenchido por hematoma, e o sinal do badalo de sino (bell clapper) — o ventre retraído “balançando” dentro da cavidade do hematoma [13][21]. Ao Doppler, a hiperemia ao redor do hematoma corresponde a tecido de granulação, o início do reparo [13][21].

Na ressonância, a idade do hematoma também pode ser estimada pelos produtos de degradação do sangue: a meta-hemoglobina encurta o T1 e a hemossiderina encurta o T2 [13].

No laudo, dê as três medidas do hematoma e diga se ele está liquefeito. Essa informação decide se uma aspiração é possível.

O que parece lesão e não é

R2–R3

Todo hipersinal muscular depois de esforço é lesão? Não, e confundir custa semanas ao atleta. O resumo descreve três simuladores.

O primeiro é a dor muscular de início tardio (DOMS). Ela aparece um a dois dias após esforço não habitual, frequentemente excêntrico, e melhora em cerca de uma semana [2][18]. Na ressonância pode haver edema difuso, às vezes semelhante ao grau 1 [2], ou um padrão mais difuso e mal definido que Isern-Kebschull chama de “algodonoso” (cotton-like) [3]. O exame também pode ser normal [6].

O segundo é o edema pós-exercício, que surge no atleta sem sintomas depois do treino e resolve em horas [2][3].

O terceiro é mais recente e tem nome: ERSA (exercise-related signal abnormality). Kho e colaboradores o encontraram em 10,8% de 287 ressonâncias de jogadores profissionais com suspeita de lesão aguda da coxa [6]. É um aumento tênue de sinal, em ovoide ao redor do tendão (tipo A), em anel logo abaixo da fáscia (tipo B) ou ambos (tipo C) [6].

Figura 20. Os três tipos de ERSA no plano axial: A, região ovoide peritendínea; B, anel subfascial; C, ambos. Sombreado = aumento tênue de sinal.

Fonte: Kho et al., Skeletal Radiology, 2022, Fig. 1. Licença: CC BY 4.0.

O que torna a ERSA perigosa é o comprimento: em média 15,8 cm, chegando a 27 cm [6]. Pela BAMIC, qualquer hipersinal com mais de 15 cm já puxa a lesão para grau 3 [12]. Mas a ERSA não tem edema em pena, ruptura de fibras, distorção arquitetural nem envolvimento tendíneo, e resolve rápido — em um caso, em 19 dias [6]. Compare na Figura abaixo uma ERSA com uma lesão aguda do mesmo comprimento.

Figura 21. DP com saturação de gordura coronal: ERSA tipo A no reto femoral (a) comparada a lesão aguda do reto femoral de mesmo comprimento, mas com edema em pena (b).

Fonte: Kho et al., Skeletal Radiology, 2022, Fig. 5. Licença: CC BY 4.0.

Em 67,7% dos casos havia uma lesão BAMIC verdadeira em outro músculo, e foi ela, não a ERSA, que guiou a reabilitação [6]. O significado clínico da ERSA isolada ainda é desconhecido [6].

No laudo, descreva o sinal tênue longo como achado separado da lesão e não o use para graduar. Um grau 3 atribuído a uma ERSA pode tirar um atleta de campo sem motivo.

Complicações que você precisa reconhecer

R2–R3

Uma lesão muscular pode deixar mais do que cicatriz? Sim, e algumas complicações mudam a conduta. Este resumo descreve seis.

A miosite ossificante — melhor chamada ossificação heterotópica, porque não é inflamatória [2] — é a mais importante, porque simula tumor. Na fase precoce, a ressonância mostra massa intramuscular com hipersinal e realce; após cerca de 6 semanas surge um anel periférico de ossificação que progride para o centro [2]. A radiografia mostra a ossificação periférica com centro lucente entre 2 e 6 semanas; ultrassom e tomografia a detectam antes [9][21]. A ossificação periférica — o “fenômeno zonal” — ajuda a separar a miosite do osteossarcoma extraesquelético, que ossifica do centro [9].

Figura 22. Miosite ossificante no deltoide: DP com saturação de gordura axial na fase aguda, com massa heterogênea de alto sinal e anel central de baixo sinal (mineralização) (a); ultrassom com mineralização em anel e sombra acústica na fase de maturação (b); radiografia com mineralização periférica bem delimitada em torno de centro lucente (c).

Fonte: Teh & Rubin, IDKD Springer, 2026, Fig. 16.10. Licença: CC BY-NC-ND 4.0.

A regra prática de Teh e Rubin: diante da imagem típica, procure a mineralização periférica com ultrassom, tomografia ou radiografia de controle curto, em vez de biopsiar de imediato [9]. A histologia pode ser confundida com osteossarcoma [9].

A lesão de Morel-Lavallée é um desenluvamento fechado: forças de cisalhamento separam o subcutâneo da fáscia, e o espaço se enche de líquido hemolinfático [2][13]. É mais comum na região peritrocantérica e na coxa proximal [13].

Figura 23. Lesão de Morel-Lavallée da coxa distal: DP com saturação de gordura e T1 coronais e axiais com coleção entre o subcutâneo e a fáscia.

Fonte: Thierfelder et al., Insights into Imaging, 2019, Fig. 12. Licença: CC BY 4.0.

A hérnia muscular é a protrusão do músculo por um defeito da fáscia após trauma [2][21]. O tibial anterior é o mais acometido [21]. Como aumenta com a atividade e pode sumir em repouso, exige ultrassom dinâmico ou em pé [2][15].

A síndrome compartimental aguda é emergência cirúrgica, com dor desproporcional [2]; a imagem não deve atrasar a cirurgia [1]. A forma crônica por esforço mostra aumento de sinal durante o exercício e retorno lento ao normal [2].

A trombose venosa profunda ocorre em até 10% das lesões da panturrilha, e o ultrassom é o exame de primeira linha [13].

Por fim, a cicatriz e a recidiva. A cicatriz estabelecida é hiperecoica no ultrassom e fica hipointensa em todas as sequências na ressonância [8][9]. Uma nova lesão aparece como área hipoecoica junto à cicatriz antiga, com vascularização [8][13].

Figura 24. Lesão grau 2 do vasto medial no ultrassom, com tecido cicatricial hiperecoico.

Fonte: Paoletta et al., Medicina, 2021, Figure 4. Licença: CC BY 4.0.

No laudo, uma massa intramuscular em atleta com história de trauma recente pede a menção explícita de miosite ossificante no diferencial, e a sugestão de controle — não de biópsia imediata.

O laudo que o clube precisa

R3

O que um bom laudo de lesão muscular responde? Os artigos convergem numa lista, e ela segue a ordem de importância prognóstica [3][13][15].

Comece pela localização: o músculo específico, a porção (proximal, média ou distal) e a estrutura de conjuntivo envolvida [3][13]. Para os isquiotibiais, a BAMIC define terço proximal como acima da borda inferior do glúteo máximo e terço distal como abaixo da origem da cabeça curta do bíceps [12].

Depois, descreva os sinais em ordem decrescente de peso. Primeiro o tendão: gap mensurável, retração, perda de tensão. Depois a junção mioconjuntiva: perda do ângulo de penação, gap de fibras, edema intersticial. Depois aponeurose e fáscia. Por último, edema muscular isolado, hematoma e líquido intermuscular [3].

Então meça: extensão craniocaudal, porcentagem da área de secção transversa e comprimento da ruptura de fibras — os três eixos da BAMIC [12]. Registre o intervalo desde a lesão e compare com exames prévios, que podem mostrar cicatriz antiga [3].

Uma frase-modelo, adaptável: “Lesão da junção miotendínea proximal da cabeça longa do bíceps femoral direito, com edema em pena em 30% da área de secção transversa e extensão craniocaudal de 9 cm; sem gap de fibras mensurável; tendão intramuscular íntegro, sem perda de tensão.”

Por fim, contenha a vontade de prever o retorno com precisão. Como a Parte 2 vai mostrar, a imagem estima faixas, não datas [4][15][17].

Parte 2 — Aprofundando (R4 e radiologista MSK)

Três classificações e o que cada uma pergunta

R4 · especialista

Por que existem tantas classificações, e qual usar? Porque cada uma nasceu para responder a uma pergunta diferente. Os sistemas evoluíram de sinais clínicos para a combinação de imagem, tipo de tecido e mecanismo [4]. Três dominam hoje: o consenso de Munique (2013), a BAMIC (2014) e a FC Barcelona-Aspetar-Duke (2017) [3]. A matriz abaixo resume a comparação feita por Isern-Kebschull e colaboradores [3], com os critérios originais de Munique [18] e da BAMIC [12].

Figura 25. Comparação das três classificações modernas quanto ao que cada uma registra.

Fonte: esquema original a partir de Isern-Kebschull et al., Insights into Imaging, 2020, Mueller-Wohlfahrt et al., 2013, e Pollock et al., 2014. Licença: original.

Munique é, antes de tudo, uma proposta de terminologia. Ela separa lesão indireta de direta e divide a indireta em distúrbios funcionais — sem ruptura macroscópica na ressonância ou no ultrassom — e lesões estruturais, com ruptura [18]. Os funcionais são o tipo 1 (1A, fadiga; 1B, DOMS) e o tipo 2 (2A, neuromuscular relacionado à coluna; 2B, relacionado ao músculo). Os estruturais são 3A (ruptura parcial menor, menor que um fascículo), 3B (parcial moderada, maior que um fascículo) e 4 (subtotal, total ou avulsão tendínea) [18]. O ponto de corte entre 3A e 3B é o feixe secundário, de 2 a 5 mm, visível e palpável quando roto [18].

Munique tem duas contribuições que ficaram. A primeira é chamar atenção para a lesão “negativa” na ressonância: no estudo UEFA citado pelo consenso, 70% das lesões não tinham sinal de ruptura de fibras, mas respondiam por mais da metade das ausências [18]. A segunda é o tipo 2A, que lembra que doença lombar pode simular lesão de isquiotibiais ou panturrilha [18]. A crítica veio da própria BAMIC: muitos distúrbios chamados “funcionais” provavelmente são estruturais abaixo da resolução da imagem, e Munique ignora local, comprimento, tendão e área de secção transversa [12].

A BAMIC foi desenhada para ser medida. O número (0 a 4) vem de três eixos na ressonância: porcentagem da área de secção transversa com hipersinal, extensão craniocaudal do hipersinal e comprimento da ruptura arquitetural de fibras [12]. A letra diz onde a lesão está: a miofascial, b no ventre ou na junção miotendínea, c estendendo-se ao tendão [12].

Figura 26. Limiares da BAMIC para os graus 1 a 3 nos três eixos de medida, com os graus 0 e 4 e os sufixos de localização.

Fonte: esquema original a partir de Pollock et al., Br J Sports Med, 2014. Licença: original.

Alguns detalhes da BAMIC original se perdem nas reproduções. O grau 0a é a lesão focal com ressonância normal; 0b é a dor generalizada tipo DOMS; “+N” pode ser acrescentado quando se suspeita de componente neural [12]. Não existe 1c: qualquer envolvimento intratendíneo já começa no grau 2 [12]. O 2c é a lesão intratendínea com menos de 5 cm e menos de 50% do diâmetro do tendão; o 3c passa de 5 cm ou de 50% da área do tendão, e pode ter perda de tensão sem defeito completo [12]. Quando os critérios caem em graus diferentes, vale o maior [12]. A Figura mostra exemplos de graus e letras nos isquiotibiais.

Figura 27. Lesões dos isquiotibiais pela BAMIC: avulsão proximal completa em esquiador aquático, 4c (a); lesão miofascial de baixo grau do bíceps, 1a (b); lesão atípica do semimembranoso em instrutora de ioga, 2b (c); lesão extensa da junção miotendínea central distal do bíceps com tendão ondulado, 3c (d).

Fonte: Teh & Rubin, IDKD Springer, 2026, Fig. 16.3. Licença: CC BY-NC-ND 4.0.

A FC Barcelona-Aspetar-Duke (sigla MLG-R) é um código em quatro partes: mecanismo (direto, indireto por sprint ou por alongamento), localização no ventre (proximal, média, distal), grau (0 a 3) e número de recidivas [3][4]. O grau 3 é qualquer gap quantificável entre fibras; o sobrescrito “r” marca envolvimento do tendão com ruptura, retração ou perda de tensão [3][4]. A proposta é dar linguagem comum, não exigir medidas estritas [3].

Qual escolher? No estudo Delphi de Londres sobre isquiotibiais, a BAMIC foi a preferida por 58% dos especialistas na segunda rodada, contra 12% para Munique e 6% para Barcelona [4]. O mesmo consenso recomenda que qualquer sistema nomeie o músculo individual, registre o mecanismo e separe tendão livre de tendão central [4]. Nenhuma das três contempla avulsão apofisária [3], e nenhuma considera o nervo ciático [10].

No laudo, a escolha do sistema é questão de estilo e de combinação com o clube; o que não é opcional é descrever os elementos que o sistema usa [9].

Opinião do professor: Não use uma determinada classificação à não ser que tenha uma combinação com o solicitante. Entenda os pontos importantes das classificações e descreva os achados baseado nas mesmas. O grau de detalhamento vai depender de cada serviço ou escolha individual.

O tendão intramuscular e a perda de tensão

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Se só pudesse olhar uma coisa, o que olhar? A resposta dos artigos é quase unânime: o tecido conjuntivo espesso, e especialmente o tendão intramuscular. Em todas as classificações, o envolvimento do tendão, sobretudo com retração, é o pior sinal prognóstico [3]. Lesões c da BAMIC tiveram retorno mais longo e mais recidiva [4][10][12]. A Figura mostra uma ruptura do componente intramuscular do tendão.

Figura 28. Ruptura do componente intramuscular do tendão do adutor e do semitendíneo: T2 com saturação de gordura axial (a) e STIR coronal (b).

Fonte: Thierfelder et al., Insights into Imaging, 2019, Fig. 6. Licença: CC BY 4.0.

A perda de tensão é o sinal que separa o tendão estirado do tendão roto. O tendão perde as margens retilíneas e fica ondulado [3][9][12]. Um detalhe de leitura: um tendão com cicatriz prévia pode não ondular mesmo roto, porque a cicatriz o deixa mais rígido e ancorado [3].

Figura 29. Tendão da cabeça longa do bíceps femoral: ruptura parcial mista longitudinal sem perda de tensão (a) e ruptura completa com tendão ondulado, sinal de perda de tensão (b).

Fonte: Isern-Kebschull et al., Insights into Imaging, 2020, Fig. 9. Licença: CC BY 4.0.

A magnitude desse efeito, porém, é o ponto mais disputado nesta revisão. Heiss e colaboradores reúnem os números. No futebol australiano e no rugby league, rupturas do tendão intramuscular do bíceps tiveram retorno mediano de 72 dias contra 21 dias com tendão íntegro; no atletismo, lesões 3c levaram mediana de 84 dias [15]. No futebol profissional, os dados não se repetiram: no único estudo prospectivo multivariado, ruptura de espessura total do tendão intramuscular e ondulação acrescentaram só cerca de uma semana ao retorno [15]. A conclusão deles: menos de 50 lesões, estudos retrospectivos e resultados conflitantes [15].

Há também a distinção entre tendão livre e tendão central. O tendão livre é a porção do tendão fora do ventre muscular — no bíceps, cerca de 5 cm entre a origem e as primeiras fibras [5][20]. O consenso de Londres pede que as classificações separem os dois, porque o prognóstico e a indicação cirúrgica diferem [4]. Tratar sem cirurgia uma lesão do tendão livre proximal pode causar morbidade significativa [4].

No laudo, diga sempre se o tendão intramuscular está íntegro, se há gap, qual a porcentagem da área do tendão acometida e se há perda de tensão. E diferencie tendão livre de tendão central.

Isquiotibiais em detalhe

R4 · especialista

Por que os isquiotibiais merecem uma seção própria? Porque são o grupo mais lesado e o mais estudado, e porque a anatomia fina muda o prognóstico de forma que o laudo precisa refletir. A Figura mostra o diagrama anatômico de Balius e colaboradores.

Figura 30. Diagrama expandido dos isquiotibiais: cabeças longa e curta do bíceps, semitendíneo com sua rafe, semimembranoso e tendão do semimembranoso, tendão conjunto e tendão livre.

Fonte: Balius et al., Skeletal Radiology, 2019, Fig. 2. Licença: CC BY 4.0.

Anatomia que o laudo usa. Além da origem pelo tendão conjunto, já vista na Parte 1, três detalhes pesam no laudo. O nervo ciático passa muito perto da origem [20]. O semitendíneo tem uma rafe no quarto proximal do ventre que o divide em duas unidades, e é o único isquiotibial com fibras que chegam diretamente ao osso [5]. A cabeça curta do bíceps, nascida na linha áspera, é o marco que separa lesões proximais de distais [5][12].

Figura 31. Anatomia normal dos isquiotibiais na ressonância: coxa proximal com tuberosidade isquiática, tendão conjunto, semimembranoso e nervo ciático (a); coxa média com cabeça longa do bíceps, semitendíneo e semimembranoso (b); coxa distal com as duas cabeças do bíceps e a junção em T (c).

Fonte: Kassarjian & Lee, IDKD Springer, 2026, Fig. 6.7. Licença: CC BY-NC-ND 4.0.

Dois mecanismos, dois padrões. No sprint, a lesão ocorre no fim da fase de balanço, logo antes do contato do pé, durante alongamento ativo; o alvo é a cabeça longa do bíceps [20]. No alongamento excessivo — quadril fletido com joelho estendido, como em balé, ginástica e esqui aquático — o alvo é o semimembranoso, ao longo do tendão proximal [9][20]. A lesão por alongamento extremo do semimembranoso começa com poucos sintomas, mas a recuperação pode passar de um ano [9].

Bíceps femoral: onde a lesão está importa. Marrero e colaboradores, a partir de Pedret, listam os locais típicos com retorno estimado: tendão livre proximal (8 a 12 semanas), junção miotendínea proximal (8 a 10), junção central com ruptura do tendão conjunto (6 a 8), junção central sem ruptura do tendão conjunto (cerca de 4), junção distal em T (6 a 8) e inserção distal (8 a 12) [20]. A junção em T é a confluência do epimísio das duas cabeças; as lesões dela recidivam com frequência [10][20].

Figura 32. Lesão da junção em T: T2 com saturação de gordura axial com ruptura fascial e edema entre as cabeças longa e curta do bíceps femoral.

Fonte: Kassarjian & Lee, IDKD Springer, 2026, Fig. 6.12. Licença: CC BY-NC-ND 4.0.

A junção miotendínea distal do bíceps tem ainda dois “zíperes”, superficial e profundo, com prognóstico diferente [3]. Lesões do zíper profundo e lesões menos extensas do semimembranoso tiveram retorno relativamente curto, de 3 a 4 semanas, nos casos ilustrados [3].

Figura 33. Lesões mioconjuntivas distais do semimembranoso e dos zíperes profundo e superficial do bíceps femoral em imagens axiais sensíveis a líquido.

Fonte: Isern-Kebschull et al., Insights into Imaging, 2020, Fig. 7. Licença: CC BY 4.0.

Semimembranoso. Suas fibras nascem em três regiões: A, da parte medial do tendão proximal; B, das partes medial e lateral; e C, bipenada, da junção mioaponeurótica distal [3][20]. O prognóstico é pior nas regiões B e C [3][20]. A lesão típica fica no tendão livre proximal, em média 2,3 cm distal à tuberosidade [20].

Avulsão proximal e o nervo ciático. Avulsões do semimembranoso ou do tendão conjunto são típicas de esqui aquático, ginástica e atletismo, e frequentemente cirúrgicas [9]. A ressonância detectou avulsões proximais em 100% dos casos, contra 58,3% do ultrassom [4][14]. A Figura mostra uma avulsão completa com retração e o nervo ciático espessado, envolto por edema.

Figura 34. Avulsão proximal completa dos isquiotibiais com retração e nervo ciático espessado, envolto por edema.

Fonte: Kassarjian & Lee, IDKD Springer, 2026, Fig. 6.10. Licença: CC BY-NC-ND 4.0.

O nervo merece frase própria no laudo. Em jogadores de futebol americano, ele estava envolvido em 30,6% das lesões de isquiotibiais e em 81,3% das lesões tendíneas completas [10]. Lin e colaboradores estudaram 32 reparos proximais: o edema de denervação dos isquiotibiais na ressonância pré-operatória foi o achado mais fortemente associado à ciática pós-operatória (OR 13,57) e à dissecção difícil (OR 9,44) [24]. Cicatriz perineural e aprisionamento do nervo ao coto (tethering) também contaram [24].

A decisão cirúrgica usa número de tendões e retração. Na árvore de Allahabadi e colaboradores, lesão de um tendão é conservadora; dois tendões com menos de 2 cm de retração, conservadora; dois tendões com mais de 2 cm em atleta, ou três tendões, vão para reparo [14]. A classificação de Wood separa avulsão óssea, junção miotendínea, avulsão incompleta, completa sem retração e completa com retração — esta subdividida conforme o envolvimento do nervo [14].

Figura 35. Lesões dos tendões proximais dos isquiotibiais: avulsão apofisária da tuberosidade isquiática, ruptura transversa completa do tendão comum, avulsão completa do semimembranoso e ruptura parcial mista do semimembranoso.

Fonte: Isern-Kebschull et al., Insights into Imaging, 2020, Fig. 8. Licença: CC BY 4.0.

Ultrassom na origem. Rajvanshi e colaboradores compararam ultrassom e ressonância em 50 pacientes com suspeita de lesão proximal: sensibilidade de 91,2%, especificidade de 81,2% e concordância substancial (kappa 0,724) [25]. O ultrassom mediu bem o comprimento da ruptura, mas não a largura [25]. Os erros vieram de tuberosidade profunda em pacientes musculosos e de anisotropia [25].

No laudo de isquiotibiais, nomeie o músculo e o local exato (tendão livre, junção proximal, central, em T, inserção), diga se o tendão conjunto está íntegro, conte os tendões rotos, meça a retração e descreva o nervo ciático.

Reto femoral

R4 · especialista

Por que o reto femoral engana tanto? Porque o septo central que a Parte 1 apresentou é, na prática, um tendão dentro do ventre, e a aponeurose anterior é a continuação do tendão direto [3]. O que decide o prognóstico é saber qual das três estruturas rompeu — aponeurose anterior, septo central ou fáscia [3].

Figura 36. Lesões proximais do reto femoral: gap do septo central, gap da aponeurose anterior e descontinuidade da fáscia anterior.

Fonte: Isern-Kebschull et al., Insights into Imaging, 2020, Fig. 5. Licença: CC BY 4.0.

Nos casos ilustrados por Isern-Kebschull, lesões do septo central e da aponeurose anterior levaram 6 a 7 semanas para o retorno, contra 2 a 3 semanas para a lesão da fáscia anterior [3]. Heiss e colaboradores citam retorno médio de cerca de 4 semanas com lesão do tendão central, contra menos de 10 dias sem ela [15]. As lesões periféricas curam mais rápido que as centrais, ao menos no reto femoral [9].

Há um padrão próprio que não cabe nas classificações: o “desenluvamento” (degloving). O núcleo central — cabeça indireta e tendão central — se separa do ventre ao redor por um cone de líquido, e o ventre interno pode retrair proximalmente [9]. As lesões de delaminação não se encaixam bem em nenhum sistema [9].

As lesões intramusculares isoladas formam um espectro em torno do septo central. Na mais leve, o septo fica preservado, com edema e gap paraseptais; depois vêm edema, distorção e rupturas ao redor do septo sem retração; na mais grave, o padrão é circunferencial, envolvendo todo o septo, com perda de tensão [3]. Compare os três na Figura.

Figura 37. Lesões intramusculares isoladas do reto femoral: edema paraseptal com septo preservado, rupturas ao redor do septo sem retração e padrão circunferencial com perda de tensão.

Fonte: Isern-Kebschull et al., Insights into Imaging, 2020, Fig. 10. Licença: CC BY 4.0.

No ultrassom, o tendão central aparece como uma vírgula ecogênica no transversal e é referência confiável; lesão dele acima do cruzamento do sartório com o reto prediz retorno prolongado [13].

No laudo, diga qual estrutura de conjuntivo está envolvida e se o septo central tem gap ou perda de tensão.

Adutores

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O que é diferente nos adutores? A anatomia da sínfise. O adutor longo, o mais lesado, nasce no púbis e se funde à inserção do reto abdominal, formando com o ligamento púbico anterior o complexo aponeurótico pré-púbico [10][11].

Figura 38. Anatomia da sínfise púbica: reto abdominal, piramidal, complexo aponeurótico pré-púbico, adutores longo e curto, pectíneo e fibrocartilagem.

Fonte: Kassarjian & Lee, IDKD Springer, 2026, Fig. 6.1. Licença: CC BY-NC-ND 4.0.

A revisão sistemática de Farrell e colaboradores reuniu 30 estudos e 594 pacientes [11]. Nos estudos de ressonância, 92% das lesões estavam no adutor longo [11]. As lesões se distribuíram entre inserção tendínea proximal, junção miotendínea proximal e junção miotendínea distal; ruptura completa ocorreu em 21% a 25% [11]. A ressonância foi negativa em 17% a 22% dos pacientes com diagnóstico clínico [11]. Uma armadilha técnica: perto dos vasos femorais, o reforço acústico posterior dificulta o ultrassom, e a ressonância é preferível [11].

Figura 39. DP com saturação de gordura axial: ruptura com retração distal do tendão do adutor longo, sobre tendinopatia.

Fonte: Kassarjian & Lee, IDKD Springer, 2026, Fig. 6.5. Licença: CC BY-NC-ND 4.0.

Três achados de ressonância pesam no prognóstico. Lesão na junção osso-tendão foi o preditor mais importante de retorno mais longo [11][15]. Alterações degenerativas da sínfise estavam presentes em 75% dos pacientes com lesão aguda do adutor longo e atrasaram o retorno [11]. O sinal da fenda secundária indica lesão do tendão do adutor ou do grácil [10].

Os números de retorno variam com o grau. Em lesões parciais, o retorno foi de 1 a 6,9 semanas [11]. Na avulsão completa, o tratamento conservador levou em média 8,9 semanas e o cirúrgico 14,2 semanas, mas os operados tinham mais retração [11].

No laudo, meça a retração do coto, descreva a sínfise e o complexo pré-púbico e diga se a lesão está na junção osso-tendão.

Panturrilha

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Sóleo ou gastrocnêmio? Por muito tempo, a resposta automática foi gastrocnêmio medial. Na série de Prakash e colaboradores, com 114 lesões em ressonância de 3 T, o sóleo respondeu por 69,3%, o gastrocnêmio medial por 27,2% e o lateral por 3,5% [23]. Os autores atribuem a diferença à ressonância, que detecta lesões do sóleo ocultas ao exame clínico [23].

O esquema do sóleo mostrado na Parte 1 é uma simplificação. Prakash descreve aponeuroses anterior e posterior, aponeuroses intramusculares medial e lateral e um tendão intramuscular central, com grande variação entre indivíduos [23]. No gastrocnêmio, a aponeurose anterior se une à aponeurose posterior do sóleo para formar o tendão calcâneo [23].

Figura 40. Lesões do sóleo em imagens axiais sensíveis a líquido: aponeurose posterior, septo central, fascículo medial e fascículo lateral.

Fonte: Isern-Kebschull et al., Insights into Imaging, 2020, Fig. 6. Licença: CC BY 4.0.

A proposta de Prakash gradua a lesão pelo tecido conjuntivo, não pelo edema. Grau 0 é edema junto a conjuntivo íntegro, sem descolamento de miofibrilas; grau 1, descolamento de miofibrilas com conjuntivo normal; grau 2, conjuntivo com sinal aumentado, delaminação ou defeito, sem retração; grau 3, retração do conjuntivo, indicando falência [23]. O retorno médio subiu de forma clara com o grau.

Figura 41. Tempo médio até o retorno por grau de lesão do tecido conjuntivo na panturrilha.

Fonte: esquema original a partir de Prakash et al., Br J Sports Med, 2017 (texto). Licença: original.

Os autores defendem que medir edema ou sangramento é impreciso, porque os produtos hemáticos vão além das margens da ruptura [23]. Lesões do septo central e do fascículo medial do sóleo também tiveram retorno mais longo nos casos de Isern-Kebschull [3].

A “tennis leg” é a lesão aguda entre gastrocnêmio medial e sóleo, comum em esportes de raquete [8][9]. O ultrassom a distingue de trombose ou de cisto poplíteo roto nas mãos de quem conhece a anatomia [8].

Figura 42. Tennis leg: hematoma pouco liquefeito entre o gastrocnêmio medial e o sóleo, 5 meses após a lesão (a), e campo estendido mostrando a retração do gastrocnêmio medial em relação ao tendão calcâneo (b).

Fonte: Allen & Jacobson, IDKD Springer, 2021, Fig. 16.13. Licença: CC BY 4.0.

No laudo de panturrilha, identifique qual aponeurose ou tendão intramuscular foi atingido, se há delaminação e se há retração. Descreva também se mais de um músculo está envolvido, o que prolonga a recuperação [9].

A cicatrização vista pela ressonância

R4 · especialista

O que a ressonância mostra entre a lesão e o retorno? Isern-Kebschull e colaboradores revisaram 310 ressonâncias de 128 atletas de um clube de futebol profissional e propuseram fases de cicatrização com aparência própria [16]. A biologia de fundo é a sequência clássica: destruição, reparo e remodelação [16][17].

Figura 43. Fases de cicatrização muscular na ressonância, com o marco de tempo e o sinal característico de cada uma.

Fonte: esquema original a partir de Isern-Kebschull et al., RadioGraphics, 2024 (texto). Licença: original.

Na fase 1 (primeiras 48 horas) predominam os gaps do conjuntivo e o edema em pena [16]. Na fase 2A, a partir do oitavo dia, o gap se enche de cicatriz imatura, com halo intermediário e centro hiperintenso — a lesão “em alvo” [16]. Na fase 2B, entre 3 e 4 semanas, a cicatriz amadurece da periferia para o centro e atinge o maior diâmetro; persistência de cicatriz imatura é o principal sinal a excluir antes de avançar a reabilitação [16]. Nas fases 3A e 3B, a partir de 7 a 10 semanas, a cicatriz fica hipointensa e homogênea em T1 e nas sequências sensíveis a líquido [16]. No estágio final, resta espessamento fusiforme do conjuntivo, sem edema [16].

As imagens seriadas mostram essa sequência na junção miotendínea dos isquiotibiais e no reto femoral.

Figura 44. Evolução da cicatrização na junção miotendínea dos isquiotibiais: 24 horas, 8 dias e 15 dias.

Fonte: Isern-Kebschull et al., Insights into Imaging, 2020, Fig. 11. Licença: CC BY 4.0.

Figura 45. Evolução da cicatrização na junção mioconjuntiva central do reto femoral ao longo de 12 semanas.

Fonte: Isern-Kebschull et al., Insights into Imaging, 2020, Fig. 12. Licença: CC BY 4.0.

Nem todo edema durante a recuperação é mau sinal. O edema “algodonoso”, difuso e sem distorção, reflete adaptação e é favorável; o edema reparativo leve em torno da cicatriz é normal [3][16]. O edema em pena peritendíneo sugere sobrecarga e pede redução de carga [3][16].

Figura 46. Edema durante a recuperação: em pena peritendíneo, sugestivo de sobrecarga, e algodonoso, sugestivo de adaptação.

Fonte: Isern-Kebschull et al., Insights into Imaging, 2020, Fig. 14. Licença: CC BY 4.0.

Isern-Kebschull listam sinais desfavoráveis, associados a nova lesão quando dois ou mais estão presentes [16][20]:

Favorável (não associado a recidiva)	Desfavorável
Separação longitudinal (split) do conjuntivo	Ruptura transversa ou mista do conjuntivo
Edema algodonoso	Cicatriz imatura persistente
Edema leve em torno da cicatriz	Edema intermuscular persistente ou que reaparece
Perda persistente do ângulo de penação	Edema em pena que progride ou reaparece
	Perda de tensão persistente do conjuntivo

Duas advertências. Primeiro, a recuperação funcional precede a normalização do sinal: a maioria dos músculos ainda tem alteração na ressonância no momento do retorno, e normalizar a imagem não é requisito para liberar [3][9]. Segundo, o valor desses sinais ainda depende de estudos maiores e multicêntricos [16].

No laudo de seguimento, diga a fase da cicatriz, o tipo de edema e se algum sinal desfavorável está presente. Em lesões extensas, a cicatriz pode ter áreas em fases diferentes, e as mais imaturas é que devem guiar a decisão [16].

O que a imagem prevê — e o que não prevê

R4 · especialista

Quanto tempo o atleta vai ficar fora? É a pergunta mais feita e a que a imagem responde pior. Os achados de ressonância se associam ao tempo de retorno em grupos, mas não preveem o caso individual [15][17].

Os números mostram o tamanho do problema. Numa coorte de 176 lesões de isquiotibiais, grau e local pela BAMIC explicaram só 7,6% a 11,9% da variação no tempo de retorno; uma lesão 3c tinha 95% de chance de voltar entre 3,9 e 57,5 dias [4]. Em 90 atletas, o volume de edema explicou 8,6% da variação, e somado ao exame físico nenhuma variável de ressonância permaneceu no modelo [15].

Há sinais consistentes, ainda assim. Ressonância negativa se associa a retorno mais curto [4][12][16]. Envolvimento do tendão livre proximal se associa a retorno mais longo, com evidência moderada [16]. Contusões curam mais rápido que estiramentos, e lesões periféricas mais rápido que centrais [9]. A BAMIC tem a correlação mais bem documentada: no estudo de Biglands e colaboradores, o grau BAMIC dado pelo radiologista se correlacionou com o retorno (R = 0,64), e o Peetrons modificado não [7].

A lição para o laudo é de linguagem. Descreva o que aumenta ou reduz o prognóstico, e deixe a data para a equipe, que integra clínica, reabilitação e fatores do atleta [4][17].

Técnicas avançadas: onde estão hoje

R4 · especialista

T2 quantitativo, difusão, elastografia e radiômica já mudam a rotina? Ainda não. Biglands e colaboradores mostraram que T2 e difusividade caem e a anisotropia fracionada sobe com a cicatrização, mas nenhum parâmetro quantitativo previu o retorno melhor que o escore visual BAMIC [7]. Torres-Velázquez e colaboradores usaram radiômica de T2 e difusão em 32 atletas universitários, com bom desempenho num estudo piloto, sem conjunto de teste independente [22].

No ultrassom, a elastografia mostra aumento da rigidez na cicatriz, e lesões de pior prognóstico tendem a ter área de rigidez que vai além da cicatriz vista no modo B [21]. Ultrassom com contraste, elastografia por ondas de cisalhamento, mapeamento T2, difusão e ressonância de sódio e potássio são descritos como ferramentas de pesquisa [2][15].

No laudo, essas técnicas não têm lugar na rotina.

Diferenciais que não são lesão esportiva

R4 · especialista

Edema muscular extenso em quem não tem história de esforço? Pense além do esporte. A revisão traz os principais diferenciais.

A denervação aguda ou subaguda dá hipersinal nas sequências sensíveis a líquido com T1 normal, e o padrão segue o território de um nervo [9]. Na lesão dos isquiotibiais, o edema de denervação é difuso, diferente do padrão irregular da ruptura muscular [24].

Figura 47. Denervação subaguda no território do nervo femoral: T1 (a) e STIR (b), com adutores poupados.

Fonte: Teh & Rubin, IDKD Springer, 2026, Fig. 16.6. Licença: CC BY-NC-ND 4.0.

A mionecrose diabética ocorre em diabéticos de longa data mal controlados, com dor e edema de início súbito sem trauma, geralmente unilateral e no quadríceps [9]. O aspecto se sobrepõe ao da piomiosite, e o contexto clínico é o que sugere o diagnóstico [9].

Figura 48. Mionecrose diabética: STIR coronal com edema no quadríceps.

Fonte: Teh & Rubin, IDKD Springer, 2026, Fig. 16.7. Licença: CC BY-NC-ND 4.0.

A rabdomiólise por esforço dá hipersinal homogêneo em T2, com realce homogêneo (tipo 1 de Lu); o tipo 2, com realce periférico em focos de mionecrose, aparece em síndrome compartimental por imobilização, trauma contuso ou oclusão vascular [1]. Piomiosite e fasciíte necrosante têm coleções, espessamento e líquido fasciais, e a imagem nunca deve atrasar a cirurgia no paciente grave [1][9]. As miopatias inflamatórias têm padrões de distribuição próprios e geralmente bilaterais [9].

No laudo, edema sem história de trauma, bilateral ou que segue um território nervoso pede que você nomeie esses diferenciais em vez de graduar uma “lesão”.

Intervenção guiada por ultrassom

R4 · especialista

Quando drenar um hematoma? As fontes concordam nos candidatos, mas não na evidência. Paoletta e Palermi indicam aspiração em hematomas que não resolvem em cerca de duas semanas, em lesões muito dolorosas ou quando o retorno rápido é prioridade, sempre com líquido confirmado; técnica no plano, agulha de 18 a 20 G, seringa de 10 mL e enfaixamento compressivo depois [13][21].

Figura 49. Drenagem guiada por ultrassom de hematoma grande anecoico, com agulha hiperecoica no plano.

Fonte: Paoletta et al., Medicina, 2021, Figure 5. Licença: CC BY 4.0.

Palermi sugere considerar aspiração se a diástase passar de 1 cm ou o líquido persistir além de 7 a 10 dias [13]. Por outro lado, Edouard e colaboradores não encontraram evidência de benefício da aspiração após contusão [17].

O plasma rico em plaquetas é ainda mais controverso. Uma metanálise de três ensaios não mostrou superioridade nas lesões agudas de isquiotibiais [17], e a revisão dinamarquesa encontrou efeito trivial no retorno e na recidiva [19]. Outros autores o descrevem como opção em atletas de elite, com eficácia em investigação [13].

No laudo, a informação útil para a decisão é objetiva: volume, grau de liquefação e acessibilidade do hematoma.

Onde a revisão diverge

Os pontos abaixo são conflitos reais entre fontes. Nenhum é arbitrado aqui; o peso de cada lado está indicado quando ajuda.

Quando fazer a ressonância. O consenso de Londres e a proposta da BAMIC recomendam 24 a 48 horas [4][12]. Isern-Kebschull defende o mais cedo possível, idealmente em horas, antes que o sangue esconda o conjuntivo [3]. Allen e Jacobson afirmam que, após 24 horas, a ressonância superestima a lesão pela disseminação do edema [8]. Kassarjian e Lee e Marrero apontam as primeiras 24 horas como a janela mais eficaz [10][20].

Quando fazer o ultrassom. Munique e Kassarjian e Lee indicam 2 a 48 horas [10][18]. Palermi indica 48 a 72 horas e alerta que antes de 2 horas o exame subestima [13]. Heiss e Allen e Jacobson alertam para falso-negativo nas primeiras horas [8][15]. Marrero cita grande sensibilidade a partir de 72 horas [20].

O peso do tendão intramuscular. A maior parte da base trata a lesão intratendínea como o pior sinal prognóstico [3][4][10][12][16][20]. Heiss mostra que, no futebol profissional, o efeito foi de cerca de uma semana no único estudo prospectivo multivariado, e que a evidência se apoia em menos de 50 lesões [15].

Valor prognóstico das classificações. A BAMIC se correlacionou com o retorno em vários estudos [7][9][10][11]. Edouard e colaboradores afirmam que nenhum sistema demonstrou estimar o prognóstico com eficácia [17], e Londres mostra que grau e local explicam pouco da variação individual [4]. Uma revisão sistemática citada por Isern-Kebschull e Marrero não encontrou evidência forte de nenhum achado de ressonância como preditor [3][20].

Distúrbio “funcional”. Munique chama de funcionais as lesões sem ruptura macroscópica [18]. A BAMIC considera o termo problemático, porque muitas seriam estruturais abaixo da resolução da imagem [12].

Critério do 2c na BAMIC. O artigo original admite alguma perda de tensão do tendão livre no 2c, desde que o tamanho seja compatível [12]. As tabelas reproduzidas por Heiss e Marrero dizem “sem perda de tensão” [15][20]. Aqui vale o original.

Localização na BAMIC. Isern-Kebschull afirma que só a FC Barcelona inclui a localização no ventre [3]; o artigo da BAMIC propõe o terço proximal, central ou distal como descritor adicional [12].

Cicatriz e recidiva. Teh e Rubin afirmam que a fibrose não parece aumentar o risco de nova lesão no mesmo músculo [9]. Paoletta descreve a área de cicatriz como local de maior risco [21]. Munique aponta a cicatriz imatura como o ponto mais fraco, sendo a madura rígida ou até mais forte que o músculo sadio [18]; Isern-Kebschull 2024 diz que as recidivas ocorrem geralmente no conjuntivo adjacente à cicatriz madura [16].

Seguimento por imagem. Heiss não vê evidência para seguimento de rotina, reservando-o a casos individuais [15]. Isern-Kebschull 2024 recomenda ressonância a cada 15 dias durante a cicatrização no seu contexto de clube [16]. Palermi propõe ultrassom seriado em quatro momentos [13]. Londres não recomenda nenhuma modalidade para monitorar a reabilitação ou decidir o retorno [4].

Gap na lesão do adutor. Serner não encontrou influência do tamanho da retração no resultado conservador; Pezzotta considera o gap acima de 2 cm fator prognóstico negativo — ambos segundo a revisão de Farrell [11].

Cirurgia na avulsão proximal dos isquiotibiais. Edouard afirma que mesmo avulsões proximais podem evoluir de forma semelhante com tratamento conservador [17]. Allahabadi afirma que a cirurgia ainda supera o conservador e que até 40% dos tratados sem cirurgia acabam operados [14].

Aspiração de hematoma e plasma rico em plaquetas. Ver a seção de intervenção: indicação seletiva para uns [13][21], sem evidência de benefício para outros [17][19].

Frequência de sóleo e gastrocnêmio. Prakash encontrou predomínio do sóleo [23], em contraste com relatos anteriores de predomínio do gastrocnêmio medial, que os próprios autores citam [23].

Comprimento do tendão proximal do semimembranoso. Balius dá 9,4 ± 2,6 cm [5]; Marrero dá cerca de 30 cm [20]. A diferença pode ser de definição (tendão livre versus tendão até o terço médio), mas nenhum dos dois esclarece.

Pontos-chave

• A lesão indireta rompe nas interfaces entre fibra e conjuntivo: junção miofascial, junção miotendínea principal e junção miotendínea central [3][9].
• O tecido conjuntivo espesso envolvido — sobretudo o tendão intramuscular com gap, retração ou perda de tensão — é o principal sinal de pior prognóstico em todas as classificações [3], embora a magnitude do efeito varie entre esportes [15].
• O ultrassom subestima nas primeiras horas; a janela ideal fica entre 48 e 72 horas [8][13]. A ressonância é recomendada entre 24 e 48 horas, com divergência sobre fazê-la antes [3][4][12].
• A BAMIC gradua por três medidas (área de secção, extensão craniocaudal, ruptura de fibras) e localiza por letra (a, b, c); é a classificação preferida pelos especialistas em isquiotibiais [4][12].
• Hipersinal longo e tênue sem edema em pena pode ser ERSA, não lesão grau 3 [6].
• A cicatriz amadurece da periferia para o centro; cicatriz imatura persistente e edema em pena ou intermuscular que reaparece são sinais de alerta [16].
• A imagem não normaliza no momento do retorno e não prevê o prazo individual; ela informa faixas e fatores de risco [4][9][15][17].
• Em lesões proximais dos isquiotibiais, descreva o nervo ciático: edema de denervação e cicatriz perineural se associam à ciática pós-operatória [24].
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Referências

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